Научно-практическая конференция «Практические аспекты диагностики и лечения COVID-19: опыт работы Городской клинической больницы г. Махачкала»

7 июня 2021 года, в актовом зале городской клинической больницы состоялась научно-практическая конференция «Практические аспекты диагностики и лечения COVID-19: опыт работы Городской клинической больницы г. Махачкала»

Конференцию открыл главный врач больницы Хаджимурад Малаев. С приветствием от министра здравоохранения РД  Беляевой Т.В. выступила  Гасанова Муслимат Алиевна. начальник Управления организации оказания медицинской помощи МЗ РД, которая подчеркнула важность и значение данного мероприятия, где обстоятельно анализируется и обобщается опыт и практика диагностики и лечения коронавирусной инфекции. Она отметила, что итоги конференции, это своего рода отчет работы больницы и всего коллектива под руководством главного врача Хаджимурада Малаева, и они, несомненно, будут рекомендациями и напутствием для работы медиков Дагестана.

Главный врач больницы Малаев Хаджимурад Магомедович  представил участникам конференции доклад: «Итоги оказания медицинской помощи пациентам с  COVID-19 на базе городской1 клинической больницы г. Махачкала в 2020-2021 гг.». В своем докладе главный врач подробно отметил работу всех отделений и структурных подразделений больницы  по перепрофилированию  учреждения в  под инфекционный госпиталь. В частности, отметил он,   подготовили новое, временное, штатное расписание, осуществили перераспределение функциональных обязанностей медицинских работников, путем заключения дополнительных соглашений к трудовым договорам. Организовали и обеспечили прохождение обучение медицинского персонала (врачи, средний медицинский персонал) через портал непрерывного медицинского образования edu.rosminzdrav.ru по циклу повышения квалификации «Актуальные вопросы профилактики, выявления и лечения новой коронавирусной инфекции» в соответствии с требованиями Приказа Минздрава России № 198н от 19.03.2020. Сформировали бригады из числа врачей, медсестер и санитаров для работы во временных инфекционных отделениях, подготовили внутренние приказы учреждения, регламентирующие временный порядок работы медицинского персонала в соответствии с Приказами Минздрава России и временными правилами работы инфекционного госпиталя. Кроме того, проведена значительная строительно-монтажная и ремонтная работа по приведению помещений в соответствие с санитарными нормами, оснащению их оборудованием для беспрерывной подачи кислорода. Больница стала профильным центром для лечения пациентов с COVID-19 в сочетании с острым коронарным синдромом (ОКС), острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), острой хирургической патологией и беременностью до 22 недель. Со дня перепрофилирования ГБУ РД «ГКБ» в ковидный госпиталь на основании Приказа Минздрава России 198-н от 19.03.2020 г. проводились телемедицинские консультации (ТМК) и телемосты с Федеральными учреждениями Минздрава России: «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова», «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова», с ФГБУ «ВЦМК «Защита», а так же «Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы», с центром координации медицинского обеспечения Министерства обороны Российской Федерации Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

За период с апреля по 31 декабря 2020 года в ГБУ РД «ГКБ» проходили лечение 12580 пациентов с COVID-19. Из них выписано 11661 человек. проведено 3099325 лабораторных исследований. При этом количество исследований на 1 стационарного пациента составило 172, тогда как в 2019 и 2018 годах таковых было 45 и 52 соответственно. выполнено 14126 компьютерных томографий и 1038 магнитно-резонансных томографий, проведено 71752 ультразвуковых исследований. Это подтверждает что выполнен колоссальный объем лечебно-диагностической работы, коллектива ГБУ РД «ГКБ» в рамках оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 за 9 месяцев 2020 года. Нас радует, что эти результаты по эффективности сопоставимы с ведущими мировыми клиниками. В настоящее время работа в данном направлении все еще продолжается, и окончательные итоговые выводы будут подведены после завершения всей деятельности в отношении оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19.

Профессор Масуев Кубатай Аскендерович в своем выступлении раскрыл актуальные моменты связанные с опытом ведения пациентов с вирусной пневмонией при COVID-19. Указал на классификацию пневмоний по МКБ-10, варианты их течения, анамнестические и конституциональные факторы риска прогрессирования COVID-19, клинические и лабораторные признаки. Профессор отметил, что важное значение имеет оценка риска прогрессирования, это ключевой фактор своевременной патогенетической терапии. Далее он подробно рассказал о препаратах для лечения коронавирусной инфекции, но на сегодняшний день нет ни одного противовирусного препарата, гарантированно предотвращающего негативный прогноз COVID-19, констатировал ученгный. В то же время профессор рассказал о терапевтических инструментах влияния на цитокиновый шторм, при этом обратил он внимание на то, что конец первой – начало второй недели, это окно возможностей для упреждающей терапии.

Курбанов Магомед Магомедсаидович, хирург, рассказал об Особенности хирургической помощи в перепрофилированном стационаре:  это строгое соблюдение эпидемиологического режима, минимизация численности персонала в операционной, возможная минимизация числа оперативных пособий и сокращение их длительности.   В то же время экстренная хирургическая помощь в условиях инфекционного стационара — актуальная проблема во время пандемии коронавирусной  инфекции COVID-19. Эта инфекция характеризуется усиленным тромбообразованием, в связи с чем обязательным в терапии является антикоагулянтная терапия. Однако, на фоне антикоагулятной терапии появляется все больше случаев развития гематом различной локализации. За период апрель 2020г.- февраль 2021 г. выполнено 222  оперативных вмешательств по поводу острой хирургической патологии, из них с острой абдоминальной хирургической патологией были  69 пациентов и гематомами различных локализаций – 33.  В структуре экстренной абдоминальной патологии: острый аппендицит, патология билиарного тракта, осложненная дивертикулярная болезнь кишечника, опухоли толстой кишки с клиникой непроходимости, мезентериальный тромбоз, перитонит при различных патологических состояниях, перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, механическая желтуха опухолевого происхождения, ущемленные грыжи, абсцессы различной локализации, панкреонекроз, травма живота с повреждением внутренних органов.

Мусаева Диляра Оруджевна– кандидат медицинских наук, заведующая отделением гинекологии городской клинической больницы посвятила выступление анализу  течения новой коронавирусной инфекции у беременных и родоразрешенных пациенток на опыте работы отделения гинекологии ГБУ РД «Городская клиническая больница». Проведен ретроспективный анализ 80 случаев беременных и 20 случаев родоразрешенных пациенток, госпитализированных в отделение в период  03.04.2020 – 03.04.2021 гг. Она обратила внимание на клинические проявленния COVID-19 у беременных.    В начале  заболевания  у беременных наблюдается: лихорадка и кашель. аносмия, одышка, диарея, диспепсия. Отмечается, что 80% больных в отделение поступило по линии «скорой помощи» в том числе   легкое течение: 67%, среднетяжелое течение: 23%, тяжелое течение: 10%.   В 95% беременных пациенток с инфицированием НКИ осложненной вирусной пневмонией разной степени тяжести удалось не допустить угрожающих жизни матери и плода осложнений. По некоторым больным проведены телемедицинские консультации с Федеральным дистанционным консультативным центром анестезиологии – реаниматологии для беременных, рожениц и родильниц по вопросам диагностики и лечения новой коронавируснойинфекции (COVID-19) и пневмоний, созданным на базе ФГБУ «НМИАЦ АгиП им. В.И.Кулакова» МЗ РФ.

Гусейнов Заур Алиевич, врач отделения реанимации и анестезиологии информировал об анализе результатов лечения пациентов с Ковид-19 в условиях отделения реанимации. Основным этапом интенсивной терапии является применение различных методов респираторной поддержки у больных с Ковид-поражением  легких и тяжелой дыхательной недостаточностью. Одним из них является прональная позиция, т.е. положение больного лежа на животе для улучшения оксигенации, этот метод эффективен у пациентов получающих кислород с помощью аппаратов ИВЛ и НИВЛ. Так же, применение различных методов неинвазивной респираторной терапии, делая акцент на современных режимах НИВЛ,( как по отдельности, так и в комбинации друг с другим), открывают новые возможности в интенсивной респираторной поддержке наиболее тяжелой группы пациентов с ОДН2-3 степени, и, в ряде случаев, могут быть использованы как альтернатива традиционной ИВЛ. проведение респираторной терапии у больных с тяжелым течением НКИ представляет собой одну из наиболее тяжелых задач, даже в условиях реанимаци. Кроме того, применение контроля  газов артериальной крови позволяло эффективно модулировать различные параметры НИВЛа, предупредить осложнения и выбрать нужную тактику. Мы пришли к выводу, что антикоагулянты занимают одну из основных мест в интенсивной терапии НКИ, и от того, насколько эффективно контролируется эффект антикоагулянтов, зависит эффективность проводимого лечения и профилактика осложений. Внедрение нового метода оценки гемостаза (ТЭГ), позволяет проводить эффективный  его контроль. Метод эффективно применим в условиях реанимации, но не      целесообразен в качестве рутинного метода оценки гемостаза. Мы врачи отделения АИР сделали Выводы:

Типовые сюжеты плохих исходов дают врачу-реаниматологу возможность вовремя в них вмешаться.

Важно по возможности, избегать длительной иммуносупрессии, а если она оказалась неизбежной, то- инвазивной ИВЛ на ее фоне.

Врачу-реаниматологу важно не затягивать с любыми действиями.

Возврат в отделение АиР, нерешённая проблема по всему миру, здесь ее особенно важно контролировать.

Азизова Екатерина Азизовна– кандидат медицинских наук, заведующая отделением эндокринологии городской клинической больницы  отметила, что учитывая особенности репродукции коронавируса, можно предположить развитие гипергликемии, как одного из внелегочных проявлений COVID-19. Ключевым механизмом является повреждение панкреатических β-клеток. Особенности SARS-CoV-2 позволяют предположить, что деструктивное влияние вирусов на β-клетки может привести не только к транзиторной гипергликемии, но и развитию сахарного диабета. Нами проведено исследование  на предмет выявления СД среди госпитализированных в перепрофилированный госпиталь ГБУ РД»ГКБ» и наблюдение за данной группой пациентов в течении 7 месяцев. У всех пациентов диагноз СД  выставлен эндокринологом впервые в стационаре. Данные пациенты до заболевания короновирусной инфекцией проходили ежегодное плановое обследование и наличие НТГ и СД отрицают. Пятеро пациентов с ожирением 1-2 степени, двое  с ИМТ до 29.  Возраст колеблется от 36 до 60 лет.  У 4 пациентов инфекция протекала в тяжелой форме, у 3 в средне-тяжелой.  Четверо пациентов получили терапию ингибиторами интерлейкина 6. 5 пациентов выписаны  на инсулинотерапии в режиме базис-болюс. Обучены самоконтролю и технике инъекций. Через месяц- 3 пациентов переведены на таблетированные сахароснижающие препараты. 1 пациентка на комбинированную терапию препаратами ДПП4 и инсулином Тресиба и один пациент на инсулине Лантус и Новорапид. После 4 мес наблюдения все пациенты переведены на таблетированные ССП. Сахарный диабет компенсирован. Уровни гликемии выше 8 ммоль/л натощак не отмечают. Но нет ни одного случая полной отмены ССП. Кроме того, У ожирения и новой коронавирусной инфекции имеются общие патофизиологические механизмы. Ожирение увеличивает риск респираторного дистресс-синдрома, характерного для COVID-19. В ходе лечения возникали трудности в купировании проявлений «цитокинового шторма», несмотря на достижение нормального уровня СРБ на 2-3 е сутки, после проведения таргетной терапии, расчитанной по весу, клинические проявления   в виде нарастания дыхательной     недостаточности (ДН) вплоть до развития острого респираторного     дистресс-синдрома (ОРДС) и дальнейшего летального исхода.

Нажмудинова   Айшат А. врач, «Коронавирусная инфекция и система органов пищеварения».  Возбудитель заболевания – вирус SARS-CoV-2, попадая в организм человека, начинает взаимодействовать с ангиотензин-превращающим ферментом 2 , рецептором на поверхности клетки. В результате такого взаимодействия вирус проникает в клетки и запускает инфекционный процесс в организме человека, таким образом могут  поражаться любые органы и системы организма, имеющие рецепторы АПФ2 на поверхности клетки, в том числе и органы пищеварения. Желудочно-кишечный тракт может служить  «входными воротами инфекции» , так как экспрессия рецепторов АПФ2 отмечается не только во II типе альвеолярных клеток  в легких, но и в железистых эпителиальных клетках желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки , что может приводить к возникновению желудочно-кишечных симптомов . За 2021 год  в отделении ВМП пролечено  511 пациентов с инфекцией COVID-19.

Помимо признаков поражения дыхательной системы при COVID-19 у 400 пациентов ( 78,3%) наблюдались  симптомы поражения  желудочно-кишечного  тракта. У пациентов с COVID-19, с выраженными симптомами диспепсии чаще встречалась  сопутствующая патология в виде метаболических коморбидных состояний(сахарного диабета, артериальной гипертензии и ожирения).  Среди клинических проявлений  у пациентов наблюдались такие симптомы как  снижение аппетита, тошнота, рвота, икота, диарея.Из-за снижения аппетита, нарушения белково–синтетической функции дефицита нутриентов  в качестве дополнительного источника  питания  применялась   нутритивная поддержка, витаминотерапия. Таким образом, наличие гастроэнтерологических жалоб можно считать настораживающим признаком. Предъявляющие их пациенты,  требуют повышенного внимания и назначения дополнительных исследований на предмет изучения желудочно-кишечных функций. Из-за диспептических  симптомов пациенты могут терять вес, вследствии чего  восстановить функции иммунной, эндокринной и  пищеварительной системы  становится проблематичнее.  Некоторый положительный   терапевтический  эффект удается достичь  назначением витаминов, дополнительной нутритивной поддержкой  в виде  специализированного продукта  лечебного питания.

Алиева Патимат Омаровна– заведующая отделением функциональной и ультразвуковой диагностики доложила, что  одним из самых распространенных осложнений при тяжелом течении коронавирусной инфекции является образование тромбов. До сих пор остаётся неясным, является ли COVID-19 непосредственной причиной этих нарушений или они возникают по  мере прогрессирования инфекционного процесса. Венозный тромбоз очень опасное осложнение и представляет серьезную угрозу для жизни и здоровья человека. Самая главная опасность от формирования венозных тромбозов состоит в том, что они являются источником тромбоэмболов. Из всех методов, применяемых для диагностики тромбоза, в последнее время все чаще используется ультразвуковое триплексное  сканирование венозной системы. В ГБУ РД «Городская клиническая больница» триплексное сканирование венозной системы проводилось на современном ультразвуковом аппарате экспертного класса. За период с  мая 2020г. по апрель 2021 г. были обследованы 6452 пациентов в возрасте от 24 до 97 лет, из них 1065- пациенты, находившиеся в реанимационном отделении и блоках интенсивной терапии. Диагноз тромбоза был подтвержден у 486 (7,5% от общего числа) больных. При этом среди выявленных тромбозов 68,3% были у пациентов, находившихся в отделении реанимации и в блоках интенсивной терапии. Всего среди крайне-тяжелых пациентов тромбоз был выявлен у 332 пациентов-31,2%. При этом ТГВ был обнаружен в 67,5% случаев, поверхностных вен – в 22,8%, поражение как глубокой, так и поверхностной венозной системы наблюдалось в 9,7%.  Вывод: более широкое выполнение УЗИ с превентивной целью, учитывающее риски венозных тромбоэмболических осложнений у соответствующих категорий пациентов, минимизирует наступление как самой ТЭЛА, так и, соответственно, летальный исход от нее.

Саидова Заира Магомедовна– ассистент кафедры внутренних болезней ДГМУ посвятила свой доклад  проблеме ожирения как риск осложненного течения COVID-19. Примерно 42,4 %взрослого населения России страдает ожирением, а в 9,2%-тяжелой степенью ожирения. В  Республике Дагестан частота ожирения составляет 27,7 %. Тяжелое ожирение  является фактором высокого риска при  COVID-19 в  любом возрасте. Связь ожирения с хроническими заболеваниями, такими как диабет, гипертония, сердечные и цереброваскулярными заболеваниями хорошо известна.  Повышенный риск развития воспалительных заболеваний  и тромбозов, а также плохая легочная механика, связанная с ожирением, являются потенциально отрицательными прогностическими факторами при тяжелых заболеваниях, таких как грипп Н1N1, и вероятно играет роль в исходах заболевания COVID-19. Мы провели ретроспективное когортное исследование, включающее всех пациентов умерших в ГКБ №1 г.Махачкалы с диагнозом  COVID-19 с 26 марта 2020 г. по 10 апреля 2021 г. Всего обследовано 316 историй болезни умерших больных. Оказалось, что среди умерших больных частота ожирения составляла: 68,3%, а лиц с нормальным весом 31,7%. И так, вполне возможно, что COVID-19 способен усугубить патологические состояния у людей с тяжелым ожирением. Мужчины и молодые люди с высоким ИМТ, по-видимому, особенно подвержены риску.

Джанаев Магомед З., сосудистый хирург, флеболог. Артериальные тромбозы при COVID-19. Как известно, тромбоз артерии — внезапное прекращение артериального кровотока, вызванное перекрытием (полным или частичным) тромбом кровеносного сосуда. Артериальные тромбозы в 40 % случаев становятся причиной острой ишемии конечности, а в 37 % — эмболии. В ГБУ РД ГКБ  с 09.05.20г по  март месяц 2021г со всей республики привезли 48 пациентов с тромбозом артерий на различных уровнях и около 550 пациентов со свежим тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Оперативное вмешательство получили 39(81.25%). Тромбэктомия из периферических артерий выполнено в 33(62.5%) случаях из них в 5(10.4%)случаях выполнена тромбэндартерэктомия, использован артериотомический доступ,  стентирование  в 6(12.5%) наблюдениях. Ретромбэктомия выполнена в 16(33.3%) наблюдениях, ретромбэктомия в 1(2.1%) случае выполнена четырежды, в 2(4,2%)наблюдениях трижды. В  2(4,2%) случаях выполнена пластика венозной вставкой. В 1(2.1%) случае выполнено протезирование периферической артерии, протезирование плечевой артерии. Словом, при новой коронавирусной инфекции имеет место рост тромботических осложнений, летальность пациентов при развитии тромбозов высокая. Тактика ведения пациентов при возникновении тромботических осложнений нуждается корректировке.

Шугаибова Кахрибат  Закировна- токсиколог, главный внештатный специалист МЗ РД.  Под нашим наблюдением находились 812 тяжелых ковидных больных, у которых в 98% случаях с лабораторным подтверждением диагноза. Мужчин было – 416     женщин –  396.     Возраст больных колебался от 34 до 90 лет.  Из 812  пациентов ультрафиолетовыми лучами облучали   416; мужчин-210, женщин- 206, в возрасте от 36 до 90 лет.               Количество сеансов было индивидуально от стадии заболевания, в среднем – от 5 до 10 каждый день, время облучения длилось от 30 до 60 мин. Лазерное облучение крови проведено  396   пациентам количество процедур индивидуально – от 5 до 12, ежедневно  длительность составляла 30-60 минут. Если терапевтический эффект был ниже ожидаемого, то курс облучения повторяли через 2-3 месяца. Таковое у нас имело место у 14 больных. Эффективность проводимой терапии контролировали по клинической картине и динамике изменений показателей неспецифической резистентности.

Среди облученных ВУФОК чисто ковидом страдали 223; ковидом + двусторонней пневмонией – 136, и, наконец, ковидом + пневмонией – 57 человек. Как отмечено выше большее количество процедур и ее продолжительность получали индивидуально в зависимости от тяжести болезни, сопутствующих патологий, возраста, переносимости и в целом от интенсивности проводимой общей терапии, длились сеансы от 30 до 60 минут.  На 5-7 день облучения крови самочувствие больных улучшилось, температура тела опустилась  до около нормальных цифр, отеки на стопе и  н/3 голени уменьшились наполовину, мутный раневой секрет стал скудным и светлым.

По результатам обсуждений докладов краткое заключение сделал профессор Кубатай Масуев. Он подчеркнул, что такое мероприятие, в масштабе одного лечебного учреждения, проводится впервые. Эта конференция свидетельствует о том, что к лечебно-диагностической работе в ГКБ относятся по-научному, творчески, и это заслуга руководства больницы.

Высокую оценку конференции, подготовке, проведению и модерации дали присутствовавшие главные врачи Буйнакской городской больницы Магомедов Магомед Сиражудинович, и Алиев Залкип Омарович ГБУ РД «Акушинская центральная районная больница».
По материалам конференции выпущен сборник научных трудов.

Рашид Рашидов.