Особенности хирургической помощи в условиях COVID-19

Как известно, ГБУ РД «Городская клиническая больница» согласно Приказу  МЗ РД № 258-Л от 27.03.2020 « О перепрофилировании коек в подведомственных медицинских организациях для госпитализации взрослых пациентов с ОРВИ и внебольничными пневмониями с целью снижения рисков распространения новой короновирусной инфекции COVID- 2019»,  пепрофилирована в ковид –госпиталь. С 03 апреля 2020 г. и  по настоящее больница работает в том режиме. С этим связана мобилизация  всех коек, в том числе реанимационных, а также врачебного и сестринского персонала для лечения инфицированных больных.  Возникла необходимость резкого ограничения /приостановления плановой хирургической помощи, что привело к негативному результату, многим больным  плановые операции были отложены на более поздние сроки или направлены в другие учреждения.

А как же быть с больными с осложнениями возникшими в ходе коронавирусной инфекции и требующими хирургического вмешательства, или с хирургическими больными с признаками коронавирусной инфекции?

С этим и другими вопросами мы обратились к заместителю главного врача по хирургии Магомеду Газиевичу Сайгидахмедову.

«На базе республиканского центра хирургической инфекции, входящего в структуру ГБУ РД ГКБ,  работает перепрофилированное отделение для лечения пациентов с ургентной хирургической патологией  в сочетании с новой короновирусной инфекцией.  Отделение оборудовано шлюзом для отгорождения чистой и грязной зоны. В отделении 36 коек из них три койки в палате интенсивной терапии обеспеченные централизованным кислородом и 10 кислородными концентраторами. Необходимую медицинскую помощь оказывают   три хирурга и заведующий отделением в дневное время и четыре  дежурных врача,  12 человек среднего медперсонала и 8 человек младшего медперсонала» -рассказывает Магомед Сайгидахмедов.

«Знаете, отбор пациентов для проведения хирургических операций в условиях распространения новой коронавирусной инфекции представляет собой непростую задачу и требует учета множества факторов, характеризующих как состояние больного, так и возможности отделения, а также оценку эпидемической обстановки в конкретное время» – продолжает он.

Нашими специалистами накоплен определенный  практический опыт:      Только за 2 месяца работы в 2021 году  в отделении пролечено 108 пациентов,  из них в сочетании с новой короновирусной инфекцией и неотложной хирургической патологией 85 чел. Проведено хирургических операций – 68. Послеоперационных осложнений у пациентов не наблюдались, в связи с тем что наши врачи, не считаясь с личным временем, с  бытовыми трудностями добросовестно выполняли свой долг.  Так, пролечено  жители городов РД – 82 , сельское население – 26. Моложе 60 лет – 69, старше 60 лет – 39.

Социальный состав больных указанного отделения разнообразен, так как отделение РОХИ единственное в республике учреждение для лечения больных вышеназванных категорий, вне зависимости от возраста и местажительства.

Расскажите об особенности острой хирургической патологии и осложнениях, встречающихся у пациентов с COVID-19.

 

Особенности хирургической помощи в перепрофилированном стационаре — это строгое соблюдение эпидемиологического режима, минимизация численности персонала в операционной, возможная минимизация объема оперативных пособий и сокращение их длительности. И в этом случае наиболее важной задачей в условиях пандемии COVID-19 является безопасность персонала. Всех пациентов хирургического профиля можно систематизировать по следующим категориям :

1.Пациенты с неотложной хирургической патологией в сочетании с новой короновирусной инфекцией. Это когда не сам вирус  способствует развитию данных заболеваний. Например: желче-каменная болезнь, острый холецистит, аппендицит, панкретит, острая задержка мочи, или переломы костей конечности. Таких было – 81 пациентов.

2. Пациенты, переведенные с других больниц после оперативного лечения, в связи с выялением коронавируса .  таких было  3 пациентов.

3.Пациенты с хирургическими  осложнениями, возникшими  при лечении новой короновирусной инфекции. То есть , большее количество пациентов первоначально поступили без хирургической патологии, а в ходе лечения  у них  возникли осложнения. Всего – 24

К таким осложнениям относя:

А) Тромбозы мезентериальных сосудов, сосудов конечностей. Таких тромбозов периферических артерий за 2 месяца 2021 года было 12, все они прооперированы. Здесь мы должны отметить что у многих пациентов мы находим тромбозы  и венозной системы.

  Был один пациент с тромбозом воротной и селезеночной вен. Данного пациента  лечили консервативно, с благоприятным исходом.

Б) Объемные гематомы передней брюшной стенки, поясничной области  и мягких тканей тела. Здесь мы говорим о больших гематомах, которые нуждались в оперативном  лечении. Помимо их были также небольшие гематомы которые не нуждались в проведении оперативного вмешательства и не влияли на общее состояние пациентов .

Кроме того,  для сохранения текучести крови и профилактики тромбозов согласно «Временным методическим рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению COVID-19»  вводятся антикоагулянты. Вводятся они  для указанных целей с помощью инъекций, а чаще всего подкожно. При этом в местах инъекций нередко развиваются тоже кровоподтеки.

В) Пневмотораксы, пневмомедиастинумы и гематораксы. Поясняю, пневмото́ракс — скопление воздуха или газов в плевральной полости. пневмомедиа́стинум, — редко встречающееся самостоятельное заболевание, заключающееся в инфильтрации воздухом клетчатки средостения, гемото́ракс  — скопление крови в плевральной полости.  Всего за 2 месяца 2021 года таких больных было 10 человек. Подобные пациенты в отделение РОХИ не переводились,  для дальнейшего лечения, они оставались в ковидных отделениях  под контролем хирурга.  Наши наблюдения показывают, что в основном  такие патологии возникают на аппарате ИВЛ или НИВЛ в отделении реанимации. Конечно же, тяжелые осложнения чреваты летальными исходами.

Как бы то не было, привыкнуть к потерям людей не возможно.

Да. За каждым летальным исходом многодневный труд медиков и многие бессонные ночи больного и его родственников. За этот период в отделении РОХИ, куда были госпитализированы больные с острой хирургической патологией  в сочетании с признаками COVID-19   умерло -25   из них причиной смерти являлась ТЭЛА в – 15 случаях, сепсис и септический шок -6 случаях, ТОРС – з случая и один случай остановки сердца на фоне гиперкалиемии. Анализируя  послеоперационную летальность  на первом месте по стоят коагулопатии, на втором месте   ампутации  бедра в результате атеросклеротического поражения и на третьем месте дивертикулез толстой кишки осложненный воспалением и перфорацией с развитием перитонита.

При анализе причин смерти обращает на себя внимание, то что в  основном они связанны с нарушением свертывающей системы крови, склонностью к тромбообразованию в внутренних органах а при длительной антигоагулянтной терапии и возникновением спонтанных кровотечений в  мягкие ткани передней брюшной стенки и поясничной области  , и низкой сатурацией кислорода крови что в конечном итоге приводит  к нарушению микроциркуляции  тканевой и клеточной гипоксии , нарушению обменных процессов внутри клетки и к снижению репаративных процессов в послеоперационном периоде.

Эти все патологические процессы характерны при поражении  организма пациентов с COVID-19 и с воздействием препаратов  назначаемых для лечения внегоспитальной пневмонии вызванный вирусом SARS-CoV-2. У этих пациентов  кроме неотложной хирургической патологии на фоне внегоспитальной пневмонии наблюдались и другие сопутствующие и конкурирующие заболевания в частности сахарный дибет, гипертоническая болезнь , заболевания сердца, почек и др. Короновирусная пневмония у этих пациентов протекала в тяжёлой форме при КТ поражении 3 и 4 с развитием дыхательной недостаточности и цитокинового шторма. К большому сожалению на сегодняшний день мы должны констатировать что еще человечество не нашло эффективного способа лечения COVID- 2019. Осложнения могут выявляться намного позже.

Магомед Газиевич, как объяснить,  почему какие то осложнения у пациентов выявляются по истечении довольно большого промежутка времени после лечения?

«Когда вирус попадает в организм, он располагается в клетках и начинает активно размножаться, из-за чего клетки гибнут. И если количество вируса большое и иммунная система не смогла сразу же с ним справиться, то вирус попадет в кровь и разносится по всем органам, и уже в этих органах, даже включая головной мозг, происходит тот же самый процесс воспроизводства», — рассказал Магомед Газиевич.

«В случае же если иммунная система здорова, она начинает отдавать все свои ресурсы на уничтожение вируса, и SARS-CoV-2 не успевает сильно навредить организму. «Иммунитет справляется с вирусом, поэтому течение называется «легким», тем не менее, все равно требуется время, чтобы уже поврежденные органы и ткани реабилитировались», — отметил он.

По его словам, для восстановления внутренним органам в среднем нужно от четырех до восьми недель. «Срок немаленький. Именно поэтому пациенты начинают чувствовать недомогание тогда, когда болезнь уже, казалось бы, прошла. В медицине это называется реконвалесценция – когда основные симптомы уходят, но какие-то осложнения продолжают беспокоить», — пояснил медик.

Пожалуйста, несколько слов об отношениях врача и пациента, нуждающегося в оперативном лечении, ведь пациент ждет хирургического лечения.

Взаимодействие хирурга и пациента также приобретает важнейшее значение в период пандемии. В случае невозможности проведения оперативного лечения в настоящий момент и ожидания его выполнения пациента необходимо подробно проинформировать о дальнейшей тактике. При этом в качестве ключевых моментов сформулировано следующее: обсуждение индивидуального плана ухода, наиболее подходящего для пациента в период пандемии; проведение терапевтического лечения, которое не предполагает строгих сроков хирургического вмешательства; осуществление борьбы с недоеданием и обезвоживанием путем сбалансированного питания; уменьшение возможного повреждения иммунной системы с помощью отказа от агрессивных методов лечения; отказ от необязательных посещений клиники и госпитализаций, которые бы способствовали заражению вирусом; психологическая поддержка пациентов, у которых ожидается выполнение операций большого объема, например, при заболеваниях сердца, злокачественных опухолях.

Следует также учитывать, что проведение оперативных вмешательств может повлиять на течение инфекции, в случае заражения в послеоперационном периоде. Поэтому хирургические службы на фоне пандемии в основном сконцентрированы на оказании экстренной помощи.

Чего следует ожидать от приостановки плановых хирургических операций из-за перепрофилирования больницы в ковид-госпиталь?

Значительные перемены произошли и в хирургии в соответствии с внедрением временных принципов лечения хирургических больных. Следует отметить, что, несмотря на повсеместную приостановку значительной части плановых оперативных вмешательств, говорить о снижении нагрузки на хирургические подразделения не приходится. При этом хирурги столкнулись с необходимостью проведения оперативных вмешательств у больных с возможным и подтвержденным инфицированием COVID-19, но уже в условиях пандемии.

С другой стороны, прекращение проведения плановых оперативных вмешательств может привести к обострению хронических хирургических заболеваний у значительной части пациентов с последующим увеличением количества экстренных вмешательств. Кроме того, после окончания пандемии следует ожидать многократного возрастания нагрузки на хирургические службы из-за отложенных операций.

Магомед Газиевич, что можете сказать о восстановлении после перенесенного коронавирусной инфекции?

Восстановление после COVID-19 у некоторых пациентов может длиться более полугода. Это связано с тем, что коронавирусная инфекция поражает не только легочную ткань: она скорее больше похожа на системный васкулит (воспаление стенок сосудов). Это обусловлено тем, что вирус воздействует на сосуды во всех органах.

Поражения, которые мы видим в легочной ткани, как правило, есть везде – в почках, печени, в коже. Поэтому то, что мы видим в легочной ткани, – это не пневмония. Это скорее признаки эпителиита – сосудистого поражения, поражения сосудистой стенки.

По его словам, болезнь не заканчивается после выписки пациента, а растягивается на месяцы. Острая фаза в среднем длится до 4 недель после выписки. В этот момент могут проявиться осложнения. Затем от 4 до 12 недель идет подострая фаза. Во время обоих этапов может наблюдаться как смягчение, так и обострение симптомов.

Что делать?

Всем  переболевшим COVID-19 мы советуем обратиться к медицинским специалистам, чтобы пройти реабилитацию. В первую очередь необходимо проверить время свертывания крови и время кровотечения, а также пройти тест на фибринолиз (процесс растворения сгустков крови). Есть специальные препараты, которые используются для рассасывания образовавшихся тромбов, а также препараты, улучшающие текучесть крови. Называется это системной энзимотерапией.  Надо отметить, что период и методы реабилитации зависят от индивидуальных особенностей организма. Существуют и успешно применяются разработанные методики реабилитации.

А вообще каждый человек самый лучший врач для себя. Главное защитить свой организм следуя рекомендациям докторов, исполнять их и к тому же призывать окружающих.