Руслан Магомедов

Особенности хирургической помощи в условиях COVID-19

Как известно, ГБУ РД «Городская клиническая больница» согласно Приказу  МЗ РД № 258-Л от 27.03.2020 « О перепрофилировании коек в подведомственных медицинских организациях для госпитализации взрослых пациентов с ОРВИ и внебольничными пневмониями с целью снижения рисков распространения новой короновирусной инфекции COVID- 2019»,  пепрофилирована в ковид –госпиталь. С 03 апреля 2020 г. и  по настоящее больница работает в том режиме. С этим связана мобилизация  всех коек, в том числе реанимационных, а также врачебного и сестринского персонала для лечения инфицированных больных.  Возникла необходимость резкого ограничения /приостановления плановой хирургической помощи, что привело к негативному результату, многим больным  плановые операции были отложены на более поздние сроки или направлены в другие учреждения.

А как же быть с больными с осложнениями возникшими в ходе коронавирусной инфекции и требующими хирургического вмешательства, или с хирургическими больными с признаками коронавирусной инфекции?

С этим и другими вопросами мы обратились к заместителю главного врача по хирургии Магомеду Газиевичу Сайгидахмедову.

«На базе республиканского центра хирургической инфекции, входящего в структуру ГБУ РД ГКБ,  работает перепрофилированное отделение для лечения пациентов с ургентной хирургической патологией  в сочетании с новой короновирусной инфекцией.  Отделение оборудовано шлюзом для отгорождения чистой и грязной зоны. В отделении 36 коек из них три койки в палате интенсивной терапии обеспеченные централизованным кислородом и 10 кислородными концентраторами. Необходимую медицинскую помощь оказывают   три хирурга и заведующий отделением в дневное время и четыре  дежурных врача,  12 человек среднего медперсонала и 8 человек младшего медперсонала» -рассказывает Магомед Сайгидахмедов.

«Знаете, отбор пациентов для проведения хирургических операций в условиях распространения новой коронавирусной инфекции представляет собой непростую задачу и требует учета множества факторов, характеризующих как состояние больного, так и возможности отделения, а также оценку эпидемической обстановки в конкретное время» – продолжает он.

Нашими специалистами накоплен определенный  практический опыт:      Только за 2 месяца работы в 2021 году  в отделении пролечено 108 пациентов,  из них в сочетании с новой короновирусной инфекцией и неотложной хирургической патологией 85 чел. Проведено хирургических операций – 68. Послеоперационных осложнений у пациентов не наблюдались, в связи с тем что наши врачи, не считаясь с личным временем, с  бытовыми трудностями добросовестно выполняли свой долг.  Так, пролечено  жители городов РД – 82 , сельское население – 26. Моложе 60 лет – 69, старше 60 лет – 39.

Социальный состав больных указанного отделения разнообразен, так как отделение РОХИ единственное в республике учреждение для лечения больных вышеназванных категорий, вне зависимости от возраста и местажительства.

Расскажите об особенности острой хирургической патологии и осложнениях, встречающихся у пациентов с COVID-19.

 

Особенности хирургической помощи в перепрофилированном стационаре — это строгое соблюдение эпидемиологического режима, минимизация численности персонала в операционной, возможная минимизация объема оперативных пособий и сокращение их длительности. И в этом случае наиболее важной задачей в условиях пандемии COVID-19 является безопасность персонала. Всех пациентов хирургического профиля можно систематизировать по следующим категориям :

1.Пациенты с неотложной хирургической патологией в сочетании с новой короновирусной инфекцией. Это когда не сам вирус  способствует развитию данных заболеваний. Например: желче-каменная болезнь, острый холецистит, аппендицит, панкретит, острая задержка мочи, или переломы костей конечности. Таких было – 81 пациентов.

  1. Пациенты, переведенные с других больниц после оперативного лечения, в связи с выялением коронавируса .  таких было  3 пациентов.

3.Пациенты с хирургическими  осложнениями, возникшими  при лечении новой короновирусной инфекции. То есть , большее количество пациентов первоначально поступили без хирургической патологии, а в ходе лечения  у них  возникли осложнения. Всего – 24

К таким осложнениям относя:

А) Тромбозы мезентериальных сосудов, сосудов конечностей. Таких тромбозов периферических артерий за 2 месяца 2021 года было 12, все они прооперированы. Здесь мы должны отметить что у многих пациентов мы находим тромбозы  и венозной системы.

  Был один пациент с тромбозом воротной и селезеночной вен. Данного пациента  лечили консервативно, с благоприятным исходом.

Б) Объемные гематомы передней брюшной стенки, поясничной области  и мягких тканей тела. Здесь мы говорим о больших гематомах, которые нуждались в оперативном  лечении. Помимо их были также небольшие гематомы которые не нуждались в проведении оперативного вмешательства и не влияли на общее состояние пациентов .

Кроме того,  для сохранения текучести крови и профилактики тромбозов согласно «Временным методическим рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению COVID-19»  вводятся антикоагулянты. Вводятся они  для указанных целей с помощью инъекций, а чаще всего подкожно. При этом в местах инъекций нередко развиваются тоже кровоподтеки.

В) Пневмотораксы, пневмомедиастинумы и гематораксы. Поясняю, пневмото́ракс — скопление воздуха или газов в плевральной полости. пневмомедиа́стинум, — редко встречающееся самостоятельное заболевание, заключающееся в инфильтрации воздухом клетчатки средостения, гемото́ракс  — скопление крови в плевральной полости.  Всего за 2 месяца 2021 года таких больных было 10 человек. Подобные пациенты в отделение РОХИ не переводились,  для дальнейшего лечения, они оставались в ковидных отделениях  под контролем хирурга.  Наши наблюдения показывают, что в основном  такие патологии возникают на аппарате ИВЛ или НИВЛ в отделении реанимации. Конечно же, тяжелые осложнения чреваты летальными исходами.

Как бы то не было, привыкнуть к потерям людей не возможно.

Да. За каждым летальным исходом многодневный труд медиков и многие бессонные ночи больного и его родственников. За этот период в отделении РОХИ, куда были госпитализированы больные с острой хирургической патологией  в сочетании с признаками COVID-19   умерло -25   из них причиной смерти являлась ТЭЛА в – 15 случаях, сепсис и септический шок -6 случаях, ТОРС – з случая и один случай остановки сердца на фоне гиперкалиемии. Анализируя  послеоперационную летальность  на первом месте по стоят коагулопатии, на втором месте   ампутации  бедра в результате атеросклеротического поражения и на третьем месте дивертикулез толстой кишки осложненный воспалением и перфорацией с развитием перитонита.

При анализе причин смерти обращает на себя внимание, то что в  основном они связанны с нарушением свертывающей системы крови, склонностью к тромбообразованию в внутренних органах а при длительной антигоагулянтной терапии и возникновением спонтанных кровотечений в  мягкие ткани передней брюшной стенки и поясничной области  , и низкой сатурацией кислорода крови что в конечном итоге приводит  к нарушению микроциркуляции  тканевой и клеточной гипоксии , нарушению обменных процессов внутри клетки и к снижению репаративных процессов в послеоперационном периоде.

Эти все патологические процессы характерны при поражении  организма пациентов с COVID-19 и с воздействием препаратов  назначаемых для лечения внегоспитальной пневмонии вызванный вирусом SARS-CoV-2. У этих пациентов  кроме неотложной хирургической патологии на фоне внегоспитальной пневмонии наблюдались и другие сопутствующие и конкурирующие заболевания в частности сахарный дибет, гипертоническая болезнь , заболевания сердца, почек и др. Короновирусная пневмония у этих пациентов протекала в тяжёлой форме при КТ поражении 3 и 4 с развитием дыхательной недостаточности и цитокинового шторма. К большому сожалению на сегодняшний день мы должны констатировать что еще человечество не нашло эффективного способа лечения COVID- 2019. Осложнения могут выявляться намного позже.

Магомед Газиевич, как объяснить,  почему какие то осложнения у пациентов выявляются по истечении довольно большого промежутка времени после лечения?

«Когда вирус попадает в организм, он располагается в клетках и начинает активно размножаться, из-за чего клетки гибнут. И если количество вируса большое и иммунная система не смогла сразу же с ним справиться, то вирус попадет в кровь и разносится по всем органам, и уже в этих органах, даже включая головной мозг, происходит тот же самый процесс воспроизводства», — рассказал Магомед Газиевич.

«В случае же если иммунная система здорова, она начинает отдавать все свои ресурсы на уничтожение вируса, и SARS-CoV-2 не успевает сильно навредить организму. «Иммунитет справляется с вирусом, поэтому течение называется «легким», тем не менее, все равно требуется время, чтобы уже поврежденные органы и ткани реабилитировались», — отметил он.

По его словам, для восстановления внутренним органам в среднем нужно от четырех до восьми недель. «Срок немаленький. Именно поэтому пациенты начинают чувствовать недомогание тогда, когда болезнь уже, казалось бы, прошла. В медицине это называется реконвалесценция – когда основные симптомы уходят, но какие-то осложнения продолжают беспокоить», — пояснил медик.

Пожалуйста, несколько слов об отношениях врача и пациента, нуждающегося в оперативном лечении, ведь пациент ждет хирургического лечения.

Взаимодействие хирурга и пациента также приобретает важнейшее значение в период пандемии. В случае невозможности проведения оперативного лечения в настоящий момент и ожидания его выполнения пациента необходимо подробно проинформировать о дальнейшей тактике. При этом в качестве ключевых моментов сформулировано следующее: обсуждение индивидуального плана ухода, наиболее подходящего для пациента в период пандемии; проведение терапевтического лечения, которое не предполагает строгих сроков хирургического вмешательства; осуществление борьбы с недоеданием и обезвоживанием путем сбалансированного питания; уменьшение возможного повреждения иммунной системы с помощью отказа от агрессивных методов лечения; отказ от необязательных посещений клиники и госпитализаций, которые бы способствовали заражению вирусом; психологическая поддержка пациентов, у которых ожидается выполнение операций большого объема, например, при заболеваниях сердца, злокачественных опухолях.

Следует также учитывать, что проведение оперативных вмешательств может повлиять на течение инфекции, в случае заражения в послеоперационном периоде. Поэтому хирургические службы на фоне пандемии в основном сконцентрированы на оказании экстренной помощи.

Чего следует ожидать от приостановки плановых хирургических операций из-за перепрофилирования больницы в ковид-госпиталь?

Значительные перемены произошли и в хирургии в соответствии с внедрением временных принципов лечения хирургических больных. Следует отметить, что, несмотря на повсеместную приостановку значительной части плановых оперативных вмешательств, говорить о снижении нагрузки на хирургические подразделения не приходится. При этом хирурги столкнулись с необходимостью проведения оперативных вмешательств у больных с возможным и подтвержденным инфицированием COVID-19, но уже в условиях пандемии.

С другой стороны, прекращение проведения плановых оперативных вмешательств может привести к обострению хронических хирургических заболеваний у значительной части пациентов с последующим увеличением количества экстренных вмешательств. Кроме того, после окончания пандемии следует ожидать многократного возрастания нагрузки на хирургические службы из-за отложенных операций.

Магомед Газиевич, что можете сказать о восстановлении после перенесенного коронавирусной инфекции?

Восстановление после COVID-19 у некоторых пациентов может длиться более полугода. Это связано с тем, что коронавирусная инфекция поражает не только легочную ткань: она скорее больше похожа на системный васкулит (воспаление стенок сосудов). Это обусловлено тем, что вирус воздействует на сосуды во всех органах.

Поражения, которые мы видим в легочной ткани, как правило, есть везде – в почках, печени, в коже. Поэтому то, что мы видим в легочной ткани, – это не пневмония. Это скорее признаки эпителиита – сосудистого поражения, поражения сосудистой стенки.

По его словам, болезнь не заканчивается после выписки пациента, а растягивается на месяцы. Острая фаза в среднем длится до 4 недель после выписки. В этот момент могут проявиться осложнения. Затем от 4 до 12 недель идет подострая фаза. Во время обоих этапов может наблюдаться как смягчение, так и обострение симптомов.

Что делать?

Всем  переболевшим COVID-19 мы советуем обратиться к медицинским специалистам, чтобы пройти реабилитацию. В первую очередь необходимо проверить время свертывания крови и время кровотечения, а также пройти тест на фибринолиз (процесс растворения сгустков крови). Есть специальные препараты, которые используются для рассасывания образовавшихся тромбов, а также препараты, улучшающие текучесть крови. Называется это системной энзимотерапией.  Надо отметить, что период и методы реабилитации зависят от индивидуальных особенностей организма. Существуют и успешно применяются разработанные методики реабилитации.

А вообще каждый человек самый лучший врач для себя. Главное защитить свой организм следуя рекомендациям докторов, исполнять их и к тому же призывать окружающих.

Подробнее

Ещё два пункта вакцинации

Ещё два пункта вакцинации

В многофункциональном центре по Ленинскому району г. Махачкалы начал работу мобильный прививочный пункт, который будет вести прием в порядке живой очереди с 9:00 до 15:00.
В мобильном пункте вакцинацию, которую проводят препаратом «Спутник V», могут пройти как работники центра госуслуг, так и заявители, обратившиеся в МФЦ. При этом необходимо наличие паспорта и медицинского полиса. Отметим, что если первый компонент вакцины введен в данном мобильном пункте, то и второй необходимо получить здесь же.
Прием ведут медсестры и врач городской поликлиники №1. Они консультируют желающих о противопоказаниях и возможных побочных эффектах. Перед вакцинацией измерение температуры и обязательный медицинский осмотр терапевта.

Пункт вакцинации создан и в Сулакской участковой больнице

 

Подробнее

Мир. Труд. Май

«Там, где профсоюзные организации действуют активно и вместе с тем ответственно, содержательно, создаются эффективные системы коммуникаций между трудовыми коллективами и работодателями, результативно решаются вопросы, связанные с повышением заработной платы, улучшением условий труда, отдыха».  (В.В.Путин)

 


На пороге Первомай — главный профсоюзный праздник года с богатой многолетней историей, с лаконичным и всеобъемлющим лозунгом «Мир. Труд. Май». Этот лозунг актуален постоянно. Во главе угла деятельности профессиональных союзов всех уровней  стоят вопросы: мирное небо, хорошие условия труда и его достойная оплата.  О своей работе в этом направлении  рассказала председатель первичной организации ГБУ РД «Городская клиническая больница» Омарова Патимат Алиевна.

Патимат Алиевна, профсоюзная организация горбольницы — одна из крупнейших в регионе, должно быть, и работа затрагивает необычный круг вопросов?

В профсоюзной работе нет ничего второстепенного, здесь важно все: организация и оплата труда, материальные выплаты и жилищные вопросы, здоровый образ жизни и совместный отдых. Но если расставлять приоритеты, особое внимание уделяем охране труда и дисциплине, все-таки у нас на учете состоит  1519 человек. Здесь большую роль играет специальная комиссия, которая координирует деятельность  общественных инспекторов по охране труда, трудовой дисциплине, аттестации рабочих мест и технике безопасности, охране здоровья, профилактике производственного травматизма и многое другое. В прошлом году, например, было проведено 3 мероприятия и даны рекомендации по устранению выявленных нарушений.  А всего при профкоме создано 4 комиссий, по охране труда, по культурно-массовой работе, по социальному страхованию и пенсионным вопросам, жилищно-бытовая комиссия. В их состав входят самые активные и, естественно, неравнодушные работники. Так что если человек обращается в профком, выслушаем, поможем решить проблему и, если понадобится, защитим профессиональные интересы каждого. Про матпом…….

Многие работники больницы говорят об авторитете профкома и его  лидера. Как удается удерживать такую высокую планку и, в то же время, выстраивать сотрудничество с руководством?

Работа профсоюзной организации, это, прежде всего, общение с людьми. К великой радости, в коллективе сложились доброжелательная обстановка, взаимопонимание и взаимоуважение, как между коллегами, так и со стороны руководства. Основной наш документ — это коллективный договор с определенными социальными гарантиями, выполнение которых строго обязательно. Совместно с администрацией используем все возможные резервы для повышения заработной платы. Выполняется колдоговор — сотрудники получают реальную помощь, а это главное в выстраивании взаимоотношений. В то же время, главный врач учреждения Хаджимурад Малаев всегда поддерживает наши инициативы и предложения. Интересы профсоюза и социального партнерства у нас совпадают.

Патимат Алиевна, наши медработники — постоянные участники не только всех городских, но также республиканских конкурсов и мероприятий, у вас есть свои спортсмены и свои артисты. Где находите желающих?

Здесь не столько моя заслуга, сколько всего профсоюзного актива. У нас давно сложился своеобразный костяк — кто-то хорошо поет, кто-то занимается плаванием и т. д. Залогом успеха является умелый подход к выполнению поручения со стороны  Сийжан Алхазовой.  Она, волшебным образом умеет мобилизовать спортивную и творческую молодежь.  Кроме того, сразу берем на заметку способности и таланты каждого и привлекаем к общественной деятельности и участию в жизни коллектива, помогаем занять активную социальную позицию. В то же время, за участие в подобных мероприятиях все поощряются дополнительной денежной премией и грамотами — со стороны администрации, и профсоюзным комитетом.

Результатами довольны?

Да, возьмем, например, 2019 год.  В спартакиаде медицинских работников, представляющих коллективы медучреждений городов и районов Дагестана приняли участие 340. Работники системы здравоохранения республики состязались в волейболе, шахматах, шашках, настольном теннисе, в выполнении нормативов комплекса ГТО: метание гранаты, стрельба из пневматической винтовки, бег на 100 метров, прыжки в длину с места, отжимание, подтягивание, кросс на 3000 и 2000 метров, упражнения на пресс, наклоны. Команда  Махачкалинской зоны, которая в основном состояла из наших работников заняла  1-е место. Привлекаем к культурно-массовой работе и детей наших работников. Так к примеру во многих мероприятиях дети сотрудников принимают активное участие, мы же в свою очередь также стараемся организовать им небольшие праздники, походы в кукольный театр и др.  К сожалению в 2020 году многие ранее запланированные массовые мероприятия пришлось свернуть из-за пандемии корона вирусной инфекции. COVID-19 принес нам тоже много хлопот.

 Каких?

 Наша больница полностью была перепрофилирована в ковид-госпиталь. Пришлось приспосабливать все площади и инфраструктуру к новым, противоэпидемиологическим требованиям. Отделить «красную зону», устраивать пропускники и шлюзы, одних только душевых кабин установлено 27 шт. Врачи и другой медперсонал, работавшие с инфицированными больными круглосуточно находились в больнице, меняя посменно, друг друга. Им было обеспечено общежитие и бесплатное питание. Хотя эту работу нельзя называть специфичной для медиков,  чудеса предприимчивости и активность проявили Алиев Багатыр, Гусева Лиана, Гаджиева Сельминаз и многие другие. Конечно же, привлекали и спонсоров и меценатов. Тем не менее, много физического труда вложили работники в субботники, погрузку-выгрузку транспорта, уборку территории. Работники хозяйственного блока с пониманием отнеслись к обстановке и старались не допускать перебоев в электро-, водо,- теплоснабжении. Особенно хочется отметить специалиста по снабжению больницы кислородом, столь важного средства для лечения тяжело больных пациентов Османова Гасана.

Отдыхать-то успеваете?

Чтобы хорошо работать, нужно хорошо отдыхать, так что культурно-массовой работой тоже можем похвастаться. Давно уже стали традиционными совместные мероприятия, посвященные профессиональным датам и различным праздникам. Например, ко Дню медицинских работников, Новому году. Поздравляем работников с юбилейными датами. Своими силами организовываем концерты, на которые приглашаем ветеранов труда.

В целях психологической и эмоциональной разгрузки и оздоровления в определенной степени в оздоровительный комплекс «Журавли», что на самом берегу Каспийского моря,  были направлены около 70 сотрудников работавших в «красной зоне». Состоялись массовые выезды в санаторий «Каспий», в город Сочи, и Афон республики Абхазия.

Наши работники, можно сказать, самые активные туристы. Я сама люблю путешествовать, вот и других заинтересовать стараюсь. Где мы только не были! Москва,  Санкт-Петербург, Тбилиси, Баку и др., так же  множество исторических и природных памятников и достопримечательностей Дагестана. Сейчас тоже запланировали поездку, только пока еще определяемся с маршрутом, чтобы всем было интересно и увлекательно. А еще закупаем билеты на различные концерты, которые проходят у нас в городе, и тоже с помощью профсоюзных средств. Все это востребовано, что не может не радовать и меня, как профсоюзного лидера.

Насколько я знаю, ветеранов тоже не забываете?

Конечно, нет.  Ветеранов труда, наших старейших работников, находящихся на заслуженном отдыхе часто мы приглашаем на чай, и обсуждаем с ними различные темы. С их разговоров мы черпаем опыт, желание работать ещё лучше. К праздникам каждому доставили продовольственные наборы. Так что, ни один человек не остался и не останется в дальнейшем без внимания и участия профсоюза!

Этот материал, думаю, будет неполным, если не привести мнение администрации.

Магомед Мусаев, начальник отдела по работе с обращениями граждан:

«Профсоюзная организация ГБУ РД «ГКБ» — это не только «средство социальной защиты работников здравоохранения». Профсоюз под руководством Патимат Алиевны — это, прежде всего, группа неравнодушных людей. В наш век, погружаясь в ежедневные заботы о «хлебе насущном», мы часто не замечаем главного: человека, находящегося рядом. Чем он живет? Что составляет его маленькие и большие радости? Но для Омаровой П. работа в профсоюзе — это и есть внимание к людям, ведь с ее помощью решаются не только материальные, но и личные, семейные вопросы. В наше время современный лидер должен обладать инициативой, навыками организаторской деятельности, общительностью и личной привлекательностью. Патимат Алиевна действительно лидер, лидер профессионального союза, в котором каждый чувствует себя защищенным».

Досье:

Омарова Патимат Алиевна — заведующая отделением функциональной и ультразвуковой диагностики ГБУ РД «ГКБ». В 2001 году окончила школу с золотой медалью. В том же году поступила на лечебный факультет ДГМА. В 2007 году окончила ДГМА на красный диплом.

С 2007 по 2009 год прошла ординатуру по терапии. В 2011 году начала

профессиональную деятельность в первой городской больнице г.Махачкалы на должности врача-терапевта «Центра здоровья». С 2013 по 2017 год руководила «Центром здоровья». В 2015 году параллельно прошла специализацию по ультразвуковой диагностике.

В марте 2018 года назначена на вышеуказанную должность. 20 лет состоит в профсоюзе работников здравоохранения, а в сентябре 2018 года избрана председателем профсоюзного комитета ГКБ №1.

Общественная деятельность Патимат Омаровой заслуживает высокой оценки и неоднократно отмечалась Почетными грамотами и Благодарностями Главы республики, профильного министерства и  в том числе Дагестанского профсоюза работников здравоохранения.

Любимое увлечение — книги и путешествия.

Беседовал   Рашид Рашидов

Подробнее

«Возрастной врач» или чем занимается гериатр?

Хороший врач спасет, если не от болезни,

 то хотя бы от плохого врача.

 

Жан Поль Рихтер (1763–1825) — немецкий писатель

 

Очень часто на прием к врачу приходят пациенты с «готовым диагнозом», поставленным отнюдь не врачом, а либо с помощью интернета и СМИ, либо после консультации с другом, «практикующим» на популярном пациентском форуме. Не удивительно, что в современном информационном пространстве, содержащем огромное количество «мусора», почти не остается надежды на получение правильной профессиональной информации и уж тем более ее грамотной интерпретации.

Разумеется, такие условия требуют от врача совсем иной модели общения с пациентом, основанной не просто на умении быть убедительным, а на способности превратить больного из спорящего соперника в понимающего единомышленника. Именно такими способностями обладает заведующий геронтологическим отделением ГБУ РД «Городская клиническая больница», врач высшей категории  Газиев Магомед Никамагомедович. Мы часто с ним встречаемся и беседуем на различные темы. В очередной раз я попросил его рассказать, чем занимается геронтолог?

«Геронтологи (еще этих специалистов называют гериатрами) — это не просто врачи, а настоящие профессионалы широкого профиля, которые умеют лечить заболевания старческого возраста, изучают психологию пожилых людей. Также они могут давать оценку условиям проживания престарелого человека и давать рекомендации его членам семьи, касающиеся его содержания. Геронтологи работают в больничных стационарах и пансионатах для пожилых.

Гериатр — специалист по лечению и профилактике возрастных заболеваний. Чаще всего его пациенты — это пенсионеры, у которых, помимо целого букета хронических заболеваний, появились другие неприятности. Человек все забывает, роняет, медленно ходит, быстро раздражается, из-за чего страдает и он сам, и окружающие.  «Что вы хотите, у вас такой возраст!» — разводит руками обычный врач, когда очередная бабушка рассказывает ему про эти симптомы. А бабушка хочет только одного: оставаться как можно дольше самостоятельным и активным человеком. Для этого и нужен гериатр» – говорит Магомед Никамагомедович.

Как попадают пациенты в геронтологическое отделение?

К нам пациенты попадают через участкового терапевта, невролога. Первичный прием у такого специалиста длится почти час. Почему так долго? Так ведь врач собирает воедино весь перечень проблем, которые беспокоят пациента, медсестра проводит тесты. Необходимо получить максимально полную информацию о состоянии здоровья и условиях жизни пожилого человека.

Например, участковый врач обязательно попросит назвать все лекарства, которые пациент принимает по назначению других врачей. И вот тут и выясняется, что часть медикаментов плохо друг с другом сочетается, а что-то вообще перестает действовать. И тут обнаруживается, что процесс лечения требует определенной коррекции. Больного направляют в наше отделение, где гериатр составляет индивидуальный план лечения. Это не просто назначение новых лекарств или подтверждение прежних, а четко прописанный образ жизни.

Врач подробно расскажет пациенту, что такое „синдром хрупкости“. Из-за чего появляются провалы в памяти, недержание мочи, снижение веса, проблемы с равновесием и координацией. Гериатры оказывают очень серьезную психологическую поддержку своим подопечным. Ведь обсуждается не конкретное заболевание, а повседневная жизнь человека. Например, назначая диету, врач одновременно объясняет, чем опасно в преклонном возрасте переедание или чрезмерное употребление соли и сахара. Получается, что пациент получает одновременно не только медико-социальную помощь, но также и моральную поддержку.

И надо сказать, что нужда в таких врачах будет только возрастать. Потому что с каждым годом все выше процент людей преклонного возраста. Именно поэтому сейчас идёт активная подготовка гериатров в вузах и организуется дополнительное образование для уже работающих врачей. „Возрастные“ специалисты уже сейчас очень востребованы».

               Что надо знать молодым родственникам?

Все мы будущие пациенты гериатра, поэтому заниматься ликбезом на тему того, какой вред наносит человеку старость, надо всей семьей. Если вы ведете престарелого родственника на прием к гериатру, вам лучше не в коридоре сидеть, а вместе с ним находиться в кабинете. И внимательно слушать доктора.

Может быть, вам дадут пособие «Нотная азбука пожилого человека. Семь нот — четыре аккорда». Эту книжку создал Российский геронтологический научно-клинический центр Минздрава России. Там на пальцах объясняется, почему у многих пожилых людей постоянно плохое настроение, как меняется у них слух, зрение, память, координация. И там же даны советы насчет того, как корректировать эти проблемы дома, предупреждать их развитие.

Можете дать какие -то советы домочадцам пожилого человека?

Если книжки-пособия нет, то запомните следующие советы. Поощряйте любую умственную деятельность своих старших родственников. Викторины, сканворды, судоку, шахматы и шашки, любимое домино — все это является отличным оружием против плохого настроения. Кстати, если ваш дедушка продолжает работать, несмотря на болячки и почтенные годы, не уговаривайте его уволиться. Любимое дело помогает дольше оставаться в тонусе, не менее важен широкий круг общения. А если дед уйдет на покой, то его главным собеседником станет телевизор, а не коллеги по работе.

Физическая активность — еще один серьезный враг возрастных проблем. Не надо покупать абонемент в пафосный фитнес-клуб. Намного полезнее будет бассейн, скандинавская ходьба или лечебная физкультура (но только после разрешения врача!). Даже ежедневные прогулки по двору принесут престарелому человеку огромную пользу.

Как мне кажется, еще одна важная тема — это безопасность в быту.

Предупредить ситуации, когда старик может упасть и сломать шейку бедра, намного проще и дешевле, чем разбираться с последствиями такой серьезной травмы. Кости у людей преклонного возраста очень хрупкие, а вероятность падения велика. Поэтому в доме не должно быть скользких полов, половичков, за которые можно зацепиться ногами, острых углов мебели. Прикрутить поручни в ванной и туалете дело нехитрое, как и сделать ночник возле кровати. Знаете, почему так популярны «бабушкофоны» (простые модели мобильных телефонов с огромными кнопками и крупным шрифтом на экране)? Потому что они идеальны для пользователей преклонного возраста. Таким же полезным подарком любимому деду может стать таблетница, которая избавит его от вечной тревоги насчет того, выпил он утреннюю порцию лекарств или нет. Кровать должна быть высокой, чтобы с нее было удобно вставать. Зимняя обувь — с рифленой подошвой, пуховик — легкий и с удобной молнией, ходунки — правильно подобранные. Сделайте быт близкого вам человека максимально удобным, и поводов для раздражения у него будет гораздо меньше. Как и угрозы травмироваться и стать инвалидом.

Рашид Рашидов

Подробнее

31 мая во всем мире проводится международная акция по борьбе с курением – Всемирный день без табака

31 мая во всем мире проводится международная акция по борьбе с курением – Всемирный день без табака, т.е. день, свободный от табачного дыма. Этот призыв  адресован к курильщикам не только ради их собственного здоровья , а в равной степени ради здоровья их близких, которые вынуждены находиться рядом с заядлым курильщиком, а особенно детей.

Задачи акции:

1) Мотивация населения к отказу от курения;

2) Информирование население о выгодах и преимуществах жизни без табака;

3) Подготовка людей к отказу от курения: рекомендации, советы, моральная подготовка;

4) Поддержка тех, кто бросил курить.

В акции принял участие Центр Здоровья при ГБУ РД “Городская клиническая больница”, которая прошла в парке “Аллея Дружбы”. В ходе акции была развернута площадка здоровья, всем желающим измеряли артериальное давление, уровень окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина и проводились беседы по отказу от курения. Предлагали курильщикам обменять сигареты на витамины.

Алибекова Марина

Подробнее

Тут редко бывает спокойно

Известно, что каждый гражданин может обратиться в любое государственное бюджетное учреждение здравоохранения с любой болячкой в любое время, при условии, что это учреждение работает в режиме 24/7.  Приемное отделение – это “лицо” любого стационара, неотъемлемое составляющее любой больницы, клиники в ряду с лечебными пространствами, административными и хозяйственными помещениями. От того, как тут встретят специалисты больного, зависит его психологический настрой на выздоровление, общее самочувствие. Для чего предназначено это отделение?

Сегодня,  врач приемного отделения ГБУ РД  «Городская клиническая больница»  Салманова Зоя Фейрузовна, уделила нам драгоценные минуты в своем плотном рабочем графике и поделилась наблюдениями:

Приемное отделение, это  лечебно-диагностическое отделение клиники, где непосредственно начинается обслуживание пациента. Предназначено оно для: регистрация больного, приема и первичного осмотра пациента, антропометрии (вес, рост больного), измерения важнейших показателей жизнедеятельности – артериального давления, температуры тела и проч. В приемном отделении производится санитарная, гигиеническая обработка поступивших пациентов. Здесь оказывается неотложная медицинская помощь. Структура приемного отделения такова, что действия персонала здесь характеризуются слаженностью, четкостью, быстротой, взаимосвязанностью. От всего этого зависит не только успех дальнейшего лечения в стационаре, но порой и жизнь человека, если он поступил в больницу в критическом состоянии.

С него, как театр с вешалки, начинается любая больница. Здесь оказывается помощь при жизнеугрожающих состояниях: тяжелые травмы (типа автокатастрофы или падения с большой высоты), судороги, кома, и прочее.

Зоя Фейрузовна, мне всегда казалось, что приемное отделение больницы — это эпицентр последствий чрезвычайных ситуаций. Пациенты стонут, родственники суетятся, врачи и медсестры стремительно перемещаются — все это на фоне сирены подъезжающих машин скорой. А здесь довольно спокойно, если не считать, что доставлено каретами скорой помощи одновременно три человека.

Тут редко бывает спокойно.  А вообще, приемное отделение отвечает за прием, сортировку, оказание помощи и госпитализацию в профильные отделения. Работаем круглосуточно. Ведь именно сюда неотложка и доставляет пациентов для обследования и лечения. Но, кроме них, существуют еще так называемый самотек или пришедшие «без направления»,- говорит Зоя Фейрузовна. Надо помнить, что это отделение для приема больных с коронавируснолй инфекцией.

КОВИД-19 внес свои коррективы в работу приемного отделения?

С самого начала пандемии, наша больница была перепрофилирована под ковид-госпиталь, с возможностью госпитализировать, в случае необходимости до 900 человек. «Перепрофилировать» легко на бумаге, а реально, под руководством главного врача Малаева Хаджимурада Магомедовича были выполнены значительные объемы строительных  и ремонтных работ. Заново установлены перегородки, устроены шлюзы, закуплено и налажено много техники и оборудования. Самое главное, приемное отделение переустроили, так, чтобы не было сообщения с зеленной или желтой зонами. Теперь потоки пациентов вообще не соприкасаются. Сейчас наше отделение занимает часть первого этажа семиэтажного корпуса с отдельным входом и пандусом для каталок. Выделено помещение, в котором сотрудники переодеваются в защитную одежду. На стене фотографии правильного поэтапного надевания СИЗ. Надев защитный костюм, медработники проходят на работу в соответствующую зону. Пациенты попадают туда после того, как проходят термометрию и отвечают на вопросы по чек-листу выявления COVID. Кроме того сейчас у нас есть возможность пройти КТ-исследование  не выходя из приемного отделения, здесь же проводится отбор материала для ПЦР и экспресс теста на антитела.

Каков основной состав больных коронавирусной инфекцией?

Так разделить и классифицировать их не возможно. Поступали больные всех возрастов, и молодые и пожилые, обеих полов. Поступали очень тяжелые и без симптомов. В начале пандемии было страшно. Представляете, приезжает скорая, сотрудники скорой все «упакованы» в противочумные костюмы, больные трясутся, мы соответственно тоже. Потом поняли, что это обычные больные, которым требуется лечение. Когда в конце мая прошлого года количество пациентов стало увеличиваться, у нас уже было все готово, потому что было время для раскачки, мы уже знали, как лечить и вести пациента, обследования к тому времени были поставлены на поток. Мы  и тогда не различали больных по категориям, ко всем адекватное отношение.

Как проводилась работа с больными из районов?

 

Экстренные пациенты с районов не прекращают поступать: они как поступали, так и поступают. Мы никому не отказываем в помощи, все-таки понимаем, что мы республиканское учреждение третьего уровня и должны помогать всем. У нас в больнице есть телемедицинский центр, по которому мы связываемся с ведущими клиниками Москвы и других городов для консультаций, поэтому лечение у нас на более высоком уровне качества.

 

Больницы как барометр, лучше всего отражают ситуацию по коронавирусу в целом. В какой момент пандемии больнице было сложнее всего, а когда почувствовали облегчение?

 

Вообще, мне кажется, было два сложных периода. Первый раз, когда коронавирус только пришел — трудно было всё организовать. Второй момент – это когда больных было очень много и это было, по моему, в августе. Потом их становилось все меньше, в январе заболевших было уже не так много. Зачастую читаешь в интернете, что статистика врет и так далее. Я не смотрю на статистику, я смотрю на свое учреждение. На сегодня у нас более 300 пациентов, а доходило до 1050. Поэтому мы очень четко отражаем ситуацию по коронавирусу. Если его вокруг много, то и у нас в больнице тоже, а если мало, то и у нас спад. Сейчас действительно говорим про это с осторожностью. Еще далеко не все переболели. У любого вируса лишь одно лечение – это наличие коллективного иммунитета в обществе, а это либо переболеть, либо привиться. У нас, кстати, в отделении, первым траншем были привиты все работники, которые не болели коронавирусом. На сегодня у нас практически не осталось сотрудников, которые не имеют иммунитета.

 

Можем сказать, что коронавирус побежден?

 

Рановато, мне кажется. Мы не знаем, когда к нам поступят пациенты, то их совсем мало, то разом поступает очень много. Пац3иенты с различными сложными диагнозами. В любом случае, двери нашего приемного отделения никогда не закрываются, там даже замка нет.

Представьте себе, 1000 коек с оборотом в среднем 10 дней. Это несколько тысяч людей, прошедших через нас. Зачастую бывает очень обидно, когда мнение о больнице строится по одному какому-то не совсем приятному  случаю, но это свойственно людям. Многим спасли жизни, но ментальность такая, что мы перестали говорить «спасибо». Мы считаем, что это работа и услуга, но тем не менее – это услуга ценой в жизнь. Я очень горжусь своим коллективом и благодарю их за то, что они продолжают до сих пор вести борьбу. Не жалея сил и не считаясь с трудностями с начала пандемии в «красной» приемной трудятся врачи Гасратов Али, Мухумаева Загират, Рустамова Рейна, Гаджиева Анжела и медицинские сестры Курбанова Сабина, Магомедова Надижат, Абдулаева Зарина,Магомедова Батина, Шахбанова Саният, во главе со старшей Камиловой Зубейда,

Но, злой коронавирус никуда не делся и не собирается деваться. На это указывает количество госпитализированных, количество людей, которые находятся на амбулаторном лечении. Каждый человек, так или иначе, встретится с коронавирусом. Нужно только понимать, хочет он встретиться с мертвым коронавирусом или его синтезированными частями, как при вакцинации, либо с живым коронавирусом, который обязательно вызовет болезнь. В какой форме она будет протекать и чем закончится, никто не знает. Здесь поможет только вакцинация.  Безусловно, вакцинация – дело добровольное. В нашей стране три эффективные вакцины, которые практически не имеют побочных эффектов. Я призываю каждого – найти пять минут и сделать прививку.

Пожалели,  когда – ни будь, что выбрали профессию врача?

Работа меня вдохновляет, ни разу не пожалела, что выбрала эту профессию. Думаю, главное — оставаться с людьми, быть с теплым сердцем.
Я люблю свое дело за то, что каждый пациент – это новая история, новые сочетания методик, новая проверка знаний и смекалки, всегда творческий подход в совокупности с наработанным опытом, но в итоге, неизменно, вылеченный человек. Медицинская сфера всегда привлекала меня своей актуальностью в любое время. Всем людям нужен врач, когда они болеют. Но только настоящие профессионалы, которые много учились и много знают, способны помочь больному.

Ваше пожелание

Как врачу приемного отделения, хочется, чтобы люди понимали— объясняет доктор,  у каждого врача — своя работа. Вот, к примеру, пациент у которого букет хронических заболеваний, так же, «температура 37,5 уже неделю», «горло болит три дня» или «упал месяц назад» – клиент поликлиники.  Доктор приемного отделения, конечно, посмотрит, оценит, может, даже что-то озвучит, но  тот или иной объем обследования, который проводится  в рабочие часы поликлиники, пациент вряд ли получит. Не та специфика. Это почти то же самое, что и  приходить к окулисту с жалобами на боль под ребром.  Потом предъявлять обвинения типа „вы же врач“-бессмысленно.

Когда этот материал готовился к передаче в редакцию, у входного портала  приемного отделения столпились семь автомобилей скорой помощи. На каждой из них доставлен больной с подтвержденной коронавирусной инфекцией. Среди поступивших самая тяжелая, больная, которая только что разрешилась родами, иногородняя, и находилась на аппарате искусственной вентиляции легких. Здесь не допускается ни какого промедления, кому то срочно нужен кислород, кому то перелить живительные лекарства, оперативно оформить их и распределить по отделениям. Было просто неудобно отрывать доктора от работы своими расспросами, пожелав от души успехов я удалился.

Беседовал Рашид Рашидов

Подробнее

Научно-практическая конференция «Практические аспекты диагностики и лечения COVID-19: опыт работы Городской клинической больницы г. Махачкала»

7 июня 2021 года, в актовом зале городской клинической больницы состоялась научно-практическая конференция «Практические аспекты диагностики и лечения COVID-19: опыт работы Городской клинической больницы г. Махачкала»

Конференцию открыл главный врач больницы Хаджимурад Малаев. С приветствием от министра здравоохранения РД  Беляевой Т.В. выступила  Гасанова Муслимат Алиевна. начальник Управления организации оказания медицинской помощи МЗ РД, которая подчеркнула важность и значение данного мероприятия, где обстоятельно анализируется и обобщается опыт и практика диагностики и лечения коронавирусной инфекции. Она отметила, что итоги конференции, это своего рода отчет работы больницы и всего коллектива под руководством главного врача Хаджимурада Малаева, и они, несомненно, будут рекомендациями и напутствием для работы медиков Дагестана.

Главный врач больницы Малаев Хаджимурад Магомедович  представил участникам конференции доклад: «Итоги оказания медицинской помощи пациентам с  COVID-19 на базе городской1 клинической больницы г. Махачкала в 2020-2021 гг.». В своем докладе главный врач подробно отметил работу всех отделений и структурных подразделений больницы  по перепрофилированию  учреждения в  под инфекционный госпиталь. В частности, отметил он,   подготовили новое, временное, штатное расписание, осуществили перераспределение функциональных обязанностей медицинских работников, путем заключения дополнительных соглашений к трудовым договорам. Организовали и обеспечили прохождение обучение медицинского персонала (врачи, средний медицинский персонал) через портал непрерывного медицинского образования edu.rosminzdrav.ru по циклу повышения квалификации «Актуальные вопросы профилактики, выявления и лечения новой коронавирусной инфекции» в соответствии с требованиями Приказа Минздрава России № 198н от 19.03.2020. Сформировали бригады из числа врачей, медсестер и санитаров для работы во временных инфекционных отделениях, подготовили внутренние приказы учреждения, регламентирующие временный порядок работы медицинского персонала в соответствии с Приказами Минздрава России и временными правилами работы инфекционного госпиталя. Кроме того, проведена значительная строительно-монтажная и ремонтная работа по приведению помещений в соответствие с санитарными нормами, оснащению их оборудованием для беспрерывной подачи кислорода. Больница стала профильным центром для лечения пациентов с COVID-19 в сочетании с острым коронарным синдромом (ОКС), острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), острой хирургической патологией и беременностью до 22 недель. Со дня перепрофилирования ГБУ РД «ГКБ» в ковидный госпиталь на основании Приказа Минздрава России 198-н от 19.03.2020 г. проводились телемедицинские консультации (ТМК) и телемосты с Федеральными учреждениями Минздрава России: «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова», «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова», с ФГБУ «ВЦМК «Защита», а так же «Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы», с центром координации медицинского обеспечения Министерства обороны Российской Федерации Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

За период с апреля по 31 декабря 2020 года в ГБУ РД «ГКБ» проходили лечение 12580 пациентов с COVID-19. Из них выписано 11661 человек. проведено 3099325 лабораторных исследований. При этом количество исследований на 1 стационарного пациента составило 172, тогда как в 2019 и 2018 годах таковых было 45 и 52 соответственно. выполнено 14126 компьютерных томографий и 1038 магнитно-резонансных томографий, проведено 71752 ультразвуковых исследований. Это подтверждает что выполнен колоссальный объем лечебно-диагностической работы, коллектива ГБУ РД «ГКБ» в рамках оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 за 9 месяцев 2020 года. Нас радует, что эти результаты по эффективности сопоставимы с ведущими мировыми клиниками. В настоящее время работа в данном направлении все еще продолжается, и окончательные итоговые выводы будут подведены после завершения всей деятельности в отношении оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19.

Профессор Масуев Кубатай Аскендерович в своем выступлении раскрыл актуальные моменты связанные с опытом ведения пациентов с вирусной пневмонией при COVID-19. Указал на классификацию пневмоний по МКБ-10, варианты их течения, анамнестические и конституциональные факторы риска прогрессирования COVID-19, клинические и лабораторные признаки. Профессор отметил, что важное значение имеет оценка риска прогрессирования, это ключевой фактор своевременной патогенетической терапии. Далее он подробно рассказал о препаратах для лечения коронавирусной инфекции, но на сегодняшний день нет ни одного противовирусного препарата, гарантированно предотвращающего негативный прогноз COVID-19, констатировал ученгный. В то же время профессор рассказал о терапевтических инструментах влияния на цитокиновый шторм, при этом обратил он внимание на то, что конец первой – начало второй недели, это окно возможностей для упреждающей терапии.

Курбанов Магомед Магомедсаидович, хирург, рассказал об Особенности хирургической помощи в перепрофилированном стационаре:  это строгое соблюдение эпидемиологического режима, минимизация численности персонала в операционной, возможная минимизация числа оперативных пособий и сокращение их длительности.   В то же время экстренная хирургическая помощь в условиях инфекционного стационара — актуальная проблема во время пандемии коронавирусной  инфекции COVID-19. Эта инфекция характеризуется усиленным тромбообразованием, в связи с чем обязательным в терапии является антикоагулянтная терапия. Однако, на фоне антикоагулятной терапии появляется все больше случаев развития гематом различной локализации. За период апрель 2020г.- февраль 2021 г. выполнено 222  оперативных вмешательств по поводу острой хирургической патологии, из них с острой абдоминальной хирургической патологией были  69 пациентов и гематомами различных локализаций – 33.  В структуре экстренной абдоминальной патологии: острый аппендицит, патология билиарного тракта, осложненная дивертикулярная болезнь кишечника, опухоли толстой кишки с клиникой непроходимости, мезентериальный тромбоз, перитонит при различных патологических состояниях, перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, механическая желтуха опухолевого происхождения, ущемленные грыжи, абсцессы различной локализации, панкреонекроз, травма живота с повреждением внутренних органов.

Мусаева Диляра Оруджевна– кандидат медицинских наук, заведующая отделением гинекологии городской клинической больницы посвятила выступление анализу  течения новой коронавирусной инфекции у беременных и родоразрешенных пациенток на опыте работы отделения гинекологии ГБУ РД «Городская клиническая больница». Проведен ретроспективный анализ 80 случаев беременных и 20 случаев родоразрешенных пациенток, госпитализированных в отделение в период  03.04.2020 – 03.04.2021 гг. Она обратила внимание на клинические проявленния COVID-19 у беременных.    В начале  заболевания  у беременных наблюдается: лихорадка и кашель. аносмия, одышка, диарея, диспепсия. Отмечается, что 80% больных в отделение поступило по линии «скорой помощи» в том числе   легкое течение: 67%, среднетяжелое течение: 23%, тяжелое течение: 10%.   В 95% беременных пациенток с инфицированием НКИ осложненной вирусной пневмонией разной степени тяжести удалось не допустить угрожающих жизни матери и плода осложнений. По некоторым больным проведены телемедицинские консультации с Федеральным дистанционным консультативным центром анестезиологии – реаниматологии для беременных, рожениц и родильниц по вопросам диагностики и лечения новой коронавируснойинфекции (COVID-19) и пневмоний, созданным на базе ФГБУ «НМИАЦ АгиП им. В.И.Кулакова» МЗ РФ.

Гусейнов Заур Алиевич, врач отделения реанимации и анестезиологии информировал об анализе результатов лечения пациентов с Ковид-19 в условиях отделения реанимации. Основным этапом интенсивной терапии является применение различных методов респираторной поддержки у больных с Ковид-поражением  легких и тяжелой дыхательной недостаточностью. Одним из них является прональная позиция, т.е. положение больного лежа на животе для улучшения оксигенации, этот метод эффективен у пациентов получающих кислород с помощью аппаратов ИВЛ и НИВЛ. Так же, применение различных методов неинвазивной респираторной терапии, делая акцент на современных режимах НИВЛ,( как по отдельности, так и в комбинации друг с другим), открывают новые возможности в интенсивной респираторной поддержке наиболее тяжелой группы пациентов с ОДН2-3 степени, и, в ряде случаев, могут быть использованы как альтернатива традиционной ИВЛ. проведение респираторной терапии у больных с тяжелым течением НКИ представляет собой одну из наиболее тяжелых задач, даже в условиях реанимаци. Кроме того, применение контроля  газов артериальной крови позволяло эффективно модулировать различные параметры НИВЛа, предупредить осложнения и выбрать нужную тактику. Мы пришли к выводу, что антикоагулянты занимают одну из основных мест в интенсивной терапии НКИ, и от того, насколько эффективно контролируется эффект антикоагулянтов, зависит эффективность проводимого лечения и профилактика осложений. Внедрение нового метода оценки гемостаза (ТЭГ), позволяет проводить эффективный  его контроль. Метод эффективно применим в условиях реанимации, но не      целесообразен в качестве рутинного метода оценки гемостаза. Мы врачи отделения АИР сделали Выводы:

Типовые сюжеты плохих исходов дают врачу-реаниматологу возможность вовремя в них вмешаться.

Важно по возможности, избегать длительной иммуносупрессии, а если она оказалась неизбежной, то- инвазивной ИВЛ на ее фоне.

Врачу-реаниматологу важно не затягивать с любыми действиями.

Возврат в отделение АиР, нерешённая проблема по всему миру, здесь ее особенно важно контролировать.

Азизова Екатерина Азизовна– кандидат медицинских наук, заведующая отделением эндокринологии городской клинической больницы  отметила, что учитывая особенности репродукции коронавируса, можно предположить развитие гипергликемии, как одного из внелегочных проявлений COVID-19. Ключевым механизмом является повреждение панкреатических β-клеток. Особенности SARS-CoV-2 позволяют предположить, что деструктивное влияние вирусов на β-клетки может привести не только к транзиторной гипергликемии, но и развитию сахарного диабета. Нами проведено исследование  на предмет выявления СД среди госпитализированных в перепрофилированный госпиталь ГБУ РД»ГКБ» и наблюдение за данной группой пациентов в течении 7 месяцев. У всех пациентов диагноз СД  выставлен эндокринологом впервые в стационаре. Данные пациенты до заболевания короновирусной инфекцией проходили ежегодное плановое обследование и наличие НТГ и СД отрицают. Пятеро пациентов с ожирением 1-2 степени, двое  с ИМТ до 29.  Возраст колеблется от 36 до 60 лет.  У 4 пациентов инфекция протекала в тяжелой форме, у 3 в средне-тяжелой.  Четверо пациентов получили терапию ингибиторами интерлейкина 6. 5 пациентов выписаны  на инсулинотерапии в режиме базис-болюс. Обучены самоконтролю и технике инъекций. Через месяц- 3 пациентов переведены на таблетированные сахароснижающие препараты. 1 пациентка на комбинированную терапию препаратами ДПП4 и инсулином Тресиба и один пациент на инсулине Лантус и Новорапид. После 4 мес наблюдения все пациенты переведены на таблетированные ССП. Сахарный диабет компенсирован. Уровни гликемии выше 8 ммоль/л натощак не отмечают. Но нет ни одного случая полной отмены ССП. Кроме того, У ожирения и новой коронавирусной инфекции имеются общие патофизиологические механизмы. Ожирение увеличивает риск респираторного дистресс-синдрома, характерного для COVID-19. В ходе лечения возникали трудности в купировании проявлений «цитокинового шторма», несмотря на достижение нормального уровня СРБ на 2-3 е сутки, после проведения таргетной терапии, расчитанной по весу, клинические проявления   в виде нарастания дыхательной     недостаточности (ДН) вплоть до развития острого респираторного     дистресс-синдрома (ОРДС) и дальнейшего летального исхода.

Нажмудинова   Айшат А. врач, «Коронавирусная инфекция и система органов пищеварения».  Возбудитель заболевания – вирус SARS-CoV-2, попадая в организм человека, начинает взаимодействовать с ангиотензин-превращающим ферментом 2 , рецептором на поверхности клетки. В результате такого взаимодействия вирус проникает в клетки и запускает инфекционный процесс в организме человека, таким образом могут  поражаться любые органы и системы организма, имеющие рецепторы АПФ2 на поверхности клетки, в том числе и органы пищеварения. Желудочно-кишечный тракт может служить  «входными воротами инфекции» , так как экспрессия рецепторов АПФ2 отмечается не только во II типе альвеолярных клеток  в легких, но и в железистых эпителиальных клетках желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки , что может приводить к возникновению желудочно-кишечных симптомов . За 2021 год  в отделении ВМП пролечено  511 пациентов с инфекцией COVID-19.

Помимо признаков поражения дыхательной системы при COVID-19 у 400 пациентов ( 78,3%) наблюдались  симптомы поражения  желудочно-кишечного  тракта. У пациентов с COVID-19, с выраженными симптомами диспепсии чаще встречалась  сопутствующая патология в виде метаболических коморбидных состояний(сахарного диабета, артериальной гипертензии и ожирения).  Среди клинических проявлений  у пациентов наблюдались такие симптомы как  снижение аппетита, тошнота, рвота, икота, диарея.Из-за снижения аппетита, нарушения белково–синтетической функции дефицита нутриентов  в качестве дополнительного источника  питания  применялась   нутритивная поддержка, витаминотерапия. Таким образом, наличие гастроэнтерологических жалоб можно считать настораживающим признаком. Предъявляющие их пациенты,  требуют повышенного внимания и назначения дополнительных исследований на предмет изучения желудочно-кишечных функций. Из-за диспептических  симптомов пациенты могут терять вес, вследствии чего  восстановить функции иммунной, эндокринной и  пищеварительной системы  становится проблематичнее.  Некоторый положительный   терапевтический  эффект удается достичь  назначением витаминов, дополнительной нутритивной поддержкой  в виде  специализированного продукта  лечебного питания.

Алиева Патимат Омаровна– заведующая отделением функциональной и ультразвуковой диагностики доложила, что  одним из самых распространенных осложнений при тяжелом течении коронавирусной инфекции является образование тромбов. До сих пор остаётся неясным, является ли COVID-19 непосредственной причиной этих нарушений или они возникают по  мере прогрессирования инфекционного процесса. Венозный тромбоз очень опасное осложнение и представляет серьезную угрозу для жизни и здоровья человека. Самая главная опасность от формирования венозных тромбозов состоит в том, что они являются источником тромбоэмболов. Из всех методов, применяемых для диагностики тромбоза, в последнее время все чаще используется ультразвуковое триплексное  сканирование венозной системы. В ГБУ РД «Городская клиническая больница» триплексное сканирование венозной системы проводилось на современном ультразвуковом аппарате экспертного класса. За период с  мая 2020г. по апрель 2021 г. были обследованы 6452 пациентов в возрасте от 24 до 97 лет, из них 1065- пациенты, находившиеся в реанимационном отделении и блоках интенсивной терапии. Диагноз тромбоза был подтвержден у 486 (7,5% от общего числа) больных. При этом среди выявленных тромбозов 68,3% были у пациентов, находившихся в отделении реанимации и в блоках интенсивной терапии. Всего среди крайне-тяжелых пациентов тромбоз был выявлен у 332 пациентов-31,2%. При этом ТГВ был обнаружен в 67,5% случаев, поверхностных вен – в 22,8%, поражение как глубокой, так и поверхностной венозной системы наблюдалось в 9,7%.  Вывод: более широкое выполнение УЗИ с превентивной целью, учитывающее риски венозных тромбоэмболических осложнений у соответствующих категорий пациентов, минимизирует наступление как самой ТЭЛА, так и, соответственно, летальный исход от нее.

Саидова Заира Магомедовна– ассистент кафедры внутренних болезней ДГМУ посвятила свой доклад  проблеме ожирения как риск осложненного течения COVID-19. Примерно 42,4 %взрослого населения России страдает ожирением, а в 9,2%-тяжелой степенью ожирения. В  Республике Дагестан частота ожирения составляет 27,7 %. Тяжелое ожирение  является фактором высокого риска при  COVID-19 в  любом возрасте. Связь ожирения с хроническими заболеваниями, такими как диабет, гипертония, сердечные и цереброваскулярными заболеваниями хорошо известна.  Повышенный риск развития воспалительных заболеваний  и тромбозов, а также плохая легочная механика, связанная с ожирением, являются потенциально отрицательными прогностическими факторами при тяжелых заболеваниях, таких как грипп Н1N1, и вероятно играет роль в исходах заболевания COVID-19. Мы провели ретроспективное когортное исследование, включающее всех пациентов умерших в ГКБ №1 г.Махачкалы с диагнозом  COVID-19 с 26 марта 2020 г. по 10 апреля 2021 г. Всего обследовано 316 историй болезни умерших больных. Оказалось, что среди умерших больных частота ожирения составляла: 68,3%, а лиц с нормальным весом 31,7%. И так, вполне возможно, что COVID-19 способен усугубить патологические состояния у людей с тяжелым ожирением. Мужчины и молодые люди с высоким ИМТ, по-видимому, особенно подвержены риску.

Джанаев Магомед З., сосудистый хирург, флеболог. Артериальные тромбозы при COVID-19. Как известно, тромбоз артерии — внезапное прекращение артериального кровотока, вызванное перекрытием (полным или частичным) тромбом кровеносного сосуда. Артериальные тромбозы в 40 % случаев становятся причиной острой ишемии конечности, а в 37 % — эмболии. В ГБУ РД ГКБ  с 09.05.20г по  март месяц 2021г со всей республики привезли 48 пациентов с тромбозом артерий на различных уровнях и около 550 пациентов со свежим тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Оперативное вмешательство получили 39(81.25%). Тромбэктомия из периферических артерий выполнено в 33(62.5%) случаях из них в 5(10.4%)случаях выполнена тромбэндартерэктомия, использован артериотомический доступ,  стентирование  в 6(12.5%) наблюдениях. Ретромбэктомия выполнена в 16(33.3%) наблюдениях, ретромбэктомия в 1(2.1%) случае выполнена четырежды, в 2(4,2%)наблюдениях трижды. В  2(4,2%) случаях выполнена пластика венозной вставкой. В 1(2.1%) случае выполнено протезирование периферической артерии, протезирование плечевой артерии. Словом, при новой коронавирусной инфекции имеет место рост тромботических осложнений, летальность пациентов при развитии тромбозов высокая. Тактика ведения пациентов при возникновении тромботических осложнений нуждается корректировке.

Шугаибова Кахрибат  Закировна- токсиколог, главный внештатный специалист МЗ РД.  Под нашим наблюдением находились 812 тяжелых ковидных больных, у которых в 98% случаях с лабораторным подтверждением диагноза. Мужчин было – 416     женщин –  396.     Возраст больных колебался от 34 до 90 лет.  Из 812  пациентов ультрафиолетовыми лучами облучали   416; мужчин-210, женщин- 206, в возрасте от 36 до 90 лет.               Количество сеансов было индивидуально от стадии заболевания, в среднем – от 5 до 10 каждый день, время облучения длилось от 30 до 60 мин. Лазерное облучение крови проведено  396   пациентам количество процедур индивидуально – от 5 до 12, ежедневно  длительность составляла 30-60 минут. Если терапевтический эффект был ниже ожидаемого, то курс облучения повторяли через 2-3 месяца. Таковое у нас имело место у 14 больных. Эффективность проводимой терапии контролировали по клинической картине и динамике изменений показателей неспецифической резистентности.

Среди облученных ВУФОК чисто ковидом страдали 223; ковидом + двусторонней пневмонией – 136, и, наконец, ковидом + пневмонией – 57 человек. Как отмечено выше большее количество процедур и ее продолжительность получали индивидуально в зависимости от тяжести болезни, сопутствующих патологий, возраста, переносимости и в целом от интенсивности проводимой общей терапии, длились сеансы от 30 до 60 минут.  На 5-7 день облучения крови самочувствие больных улучшилось, температура тела опустилась  до около нормальных цифр, отеки на стопе и  н/3 голени уменьшились наполовину, мутный раневой секрет стал скудным и светлым.

По результатам обсуждений докладов краткое заключение сделал профессор Кубатай Масуев. Он подчеркнул, что такое мероприятие, в масштабе одного лечебного учреждения, проводится впервые. Эта конференция свидетельствует о том, что к лечебно-диагностической работе в ГКБ относятся по-научному, творчески, и это заслуга руководства больницы.

Высокую оценку конференции, подготовке, проведению и модерации дали присутствовавшие главные врачи Буйнакской городской больницы Магомедов Магомед Сиражудинович, и Алиев Залкип Омарович ГБУ РД «Акушинская центральная районная больница».
По материалам конференции выпущен сборник научных трудов.

 

Рашид Рашидов.

Подробнее

Как пережить сильную жару?

Лето в последние годы заставляет людей искать спасение от жаркой, сухой и солнечной погоды. Жителям сельской местности укрыться от жары можно в тени деревьев, дома или рядом с водоемами. А вот горожанам приходится намного труднее, ведь они вынуждены днем и ночью дышать душным воздухом, который идет от раскаленного асфальта дорог и каменных стен дома.

   Аномальная жара негативно влияет на здоровье человека. Из-за обильного потоотделения нарушается водный и солевой баланс в организме, в результате чего ухудшается питание мышечных клеток и работоспособность организма, увеличивается частота сердечно-сосудистых приступов. Следует опасаться таких воздействий жары на организм, как тепловой и солнечный удар. При этих проявлениях жары у человека повышается температура, учащается пульс, появляется головокружение и тошнота. В сложных случаях может произойти потеря сознания и судороги.

   В действительности, к аномальной жаре очень легко подготовиться и применять простые профилактические меры, чтобы помочь себе и близким сохранить здоровье.

   Для предотвращения обезвоживания организма в жару надо пить больше чистой воды. В течение самой жаркой времени лучше жидкость много не употреблять, основной объем воды лучше пить вечером и утром. В это время организм имеет возможность запасти влагу в тканях. В жаркое время пейте воду меньше, а ешьте мороженое или водосодержащие овощи и фрукты. Это – помидоры, арбузы, огурцы. Пить просто воду в жаркие дни недостаточно, лучше употреблять минеральную воду с содержанием калия, кальция и магнезия. Ведь опасность аномальной жары не только в обезвоживании организма, но также и в потери солей, которые выводиться вместе с потом. Эти соли необходимы организму и их надо восполнять.

   Ограничить пребывание на улице. Избегать длительного пребывания на открытых пространствах, особенно в самые жаркие часы – с 11 до 17.

Временно снизить физические нагрузки или перенести их на раннее утро или поздний вечер.

   Надевать легкую одежду из натуральных тканей и светлой расцветки при выходе на улицу. 

   Не употреблять алкогольные напитки, так как они вызывают обезвоживание организма.

      Находясь дома легче соблюдать все правила, а как быть, если ты на работе.

   Высокая температура воздуха является важным фактором, который влияет на снижение работоспособности. Текст СанПиН указывает, что в летний период температура воздуха в помещении не должна превышать 25С, а его относительная влажность должна быть не менее 40%. При таких условиях возникает ощущение комфорта при работе и достигается максимальная работоспособность.

В жару физическую активность нужно снизить до минимума. Особенно это касается любителей дач и огородов. Ведь наш менталитет таков – на дачу мы едем не для отдыха и удовольствия, а ради фанатичной борьбы за будущий урожай. Поэтому для дачников, особенно с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, есть некоторые рекомендации, на которые стоит особо обратить внимание:

  • нельзя полоть грядки, сильно согнувшись и опустив голову. Такая поза нарушает отток крови от головы – может возникнуть резкий подъем артериального давления, вплоть до потери сознания и инсульта;
  • помните о режиме труда: 30–40 минут поработали, 15-20 – отдохните. Если появились одышка, перебои в работе сердца, слабость, головокружение или еще хуже – загрудинные боли, немедленно прекратите любые физические действия;
  • работать лучше всего до 10-11 часов дня и после 16 часов;
  • если у вас есть проблемы с сердцем, то в личной аптечке всегда держите сердечные средства: препараты для снижения давления, валокордин, валидол и нитроглицерин. Причем два последних лекарственных средства стоит держать у себя в кармане – на всякий случай.

 

Есть несколько советов автолюбителям.

  1. На все стекла автомобиля повесьте солнцезащитные шторки на присосках. Они помогут снизить температуру в салоне на 5−7 градусов.
  2. Приобретите холодильник для автомобиля и всегда держите в нем кубики льда и воду. Кубиком можно легко протереть лицо и шею, а холодную воду взять с собой в офис.
  3. Чем чище ваш автомобиль, тем лучше от него отражается солнечный свет. Почаще мойте и полируйте свою машину.
  4. На заднее сидение автомобиля положите сумку с пластиковыми бутылками с замороженной водой или резиновые грелки со льдом, воздух в машине будет прохладнее.
  5. В салоне автомобиля используйте эфирное масло хвойных деревьев. При вдыхании дает освежающий эффект.

 

Следует помнить о том, что в такую погоду нужно соблюдать элементарные правила по уходу за собой. Быстро сбросить усталость и прийти в тонус вам поможет прохладный душ или простое умывание холодной водой. Принимая душ, старайтесь не пользоваться моющими средствами — они сушат кожу. Душ и так прекрасно смоет пот и очистит кожу. Возьмите пример с домашних животных: они малоподвижны в жару. Попробуйте и вы снизить свою активность в жаркое время суток, раньше вставайте или делайте дела вечером. Постарайтесь по возможности удлинить хотя бы на полчаса ночной отдых, делать небольшие перерывы в работе. Чтобы помочь сердцу, отложите на время (если можно) тяжелую физическую работу, воздержитесь от бани или слишком интенсивных занятий спортом. Лучший вариант — проделывать это рано утром либо вечером, когда спадает жара и температура воздуха понижается. Перенесите прогулки с детьми на вечернее время.

Особое внимание уделяйте ногам. В особо жаркие дни они часто отекают и распухают, в них появляется ощущение тяжести. В конце дня, когда особенно чувствуется усталость, хорошо бы погрузить ноги в тазик с морской солью и мятой на 15−20 минут.

У обладателей пышной шевелюры от жары страдает кожа головы. Если сбрызгивать волосы периодически водой, можно спастись от перегрева. Голову можно также обернуть на короткое время влажным полотенцем. То же можно сделать и с одеждой — разбрызгать воду сверху нее. Вода будет испаряться, а ваше тело — охлаждаться.

Руководитель Центра Здоровья

 ГБУ РД «Городская клиническая больница»

Алибекова Марина Ильясовна

Подробнее

Снова о прививках

Несмотря на катастрофическую нехватку времени, несколько минут из своего плотного графика выделил для беседы Хаджимурад Малаев, руководитель перепрофилированного под ковид-госпиталь городской больницы. «За период с апреля 2020 года по май 2021 года в ГБУ РД «ГКБ» проходили лечение  около 15 тыс.  пациентов с COVID-19. Из них выписано более 14 тысяч  человек. В больнице проведено не менее 5млн. лабораторных исследований. При этом количество исследований на 1 стационарного пациента составило 172, тогда как в 2019 и 2018 годах таковых было 45 и 52 соответственно. Выполнено 16000 компьютерных томографий и 1400 магнитно-резонансных томографий, проведено 75000 ультразвуковых исследований. Это подтверждает, что коллективом ГБУ РД «ГКБ», в рамках оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 выполнен колоссальный объем лечебно-диагностической работы. Нас радует, что эти результаты по эффективности сопоставимы с ведущими мировыми клиниками. В настоящее время работа в данном направлении все еще продолжается, и окончательные итоговые выводы будут подведены после завершения всей деятельности в отношении оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19», отметил он.

Нужна ли специальная подготовка перед вакцинацией от COVID-19, через сколько дней у человека вырабатывается иммунитет к коронавирусной инфекции и нужно ли прививаться переболевшим? На эти и другие вопросы ответил главный врач ГБУ РД «ГКБ», кандидат медицинских наук Хаджимурат Малаев.

Вакцинация поможет остановить распространение коронавирусной инфекции?

Конечно. Вспомните осеннюю ситуацию, когда в сентябре произошла вспышка вируса. Тогда резко увеличилось количество заболевших, а все потому что люди вернулись из отпусков. Болели семьями. Медицина работала на пределе возможностей. В нашей больнице медики дежурили круглосуточно. Поступало иногда и по 100 человек в день. Безусловно, надо вакцинироваться, чтобы ситуация не повторилась.

Как подготовиться к вакцинации?

В специальной подготовке необходимости нет. Это обычная прививка, как от любых других инфекционных заболеваний. Главное, чтобы человек на момент вакцинации был здоров, у него не обострились хронические заболевания.

Может ли человек заразиться ковидом после постановки первого компонента вакцины?

Опасность заразиться существует. Поэтому в период постановки первого и второго компонента необходимо максимально беречь себя — избегать массовых мероприятий и носить маску. Иммунитет окончательно сформируется в течение трех недель после второй вакцинации.

Можно ли заразиться от человека, который привился от коронавируса?

Все российские вакцины от коронавируса созданы на основе неживого вируса. Человек, которому ввели такую вакцину, не заразен.

Существуют ли  люди, не восприимчивые к заболеванию коронавирусом?

Действительно, есть категория людей, которая не восприимчива к тем или иным вирусам. У них есть врожденная защита на уровне клеточного иммунитета. Это не является чем-то уникальным — в истории известны пандемии инфекционных заболеваний, во время которых часть людей выжило, не заболев. Но все-таки таких меньшинство, поэтому вакцинация необходима.

Если человек переболел ковидом, ему нужно делать прививку?

Мы в своей работе ориентируемся на методические рекомендации, которые нам представило Министерство здравоохранения РФ. В документе написано, что переболевшим коронавирусом следует делать прививку после окончательного выздоровления.

Кто охотнее вакцинируется — молодые люди или люди более старшего возраста?

Мы ведем ежедневный мониторинг всех вакцинированных. Порядка 30% — это пожилые пациенты. Обращаются и молодые, не видим и полового различия. Люди старше 60 лет, как правило, очень хорошо переносят прививку от коронавируса. Специалисты советуют не затягивать с вакцинацией. В качестве препарата могут быть выбраны «ЭпиВакКорона» или «Спутник V». Обе вакцины российского производства. «ЭпиВакКорона» начинает действовать через 40-45 дней после инъекции. До этого времени нужно стараться беречь себя, чтобы не заболеть.

Когда появляется полноценный иммунитет к вирусу после прививки?

Уже после введения первого компонента начинает формироваться гуморальный иммунитет, но его еще не достаточно для полной защиты от вируса. После введения второго компонента начинает формироваться клеточный иммунитет. Только через три недели после второй прививки можно быть уверенным, что выработалось необходимое количество антител для полной защиты от коронавирусной инфекции. Поэтому важно ставить оба компонента.

А прививка защитит от коронавируса на сто процентов или все-таки существует вероятность подхватить вирус, например, другого штамма?

В инструкции к препарату «Гам-КОВИД-Вак» говорится, что вакцина защищает от всех штаммов коронавируса. Но должно пройти время, чтобы мы смогли убедиться в этом. 100% гарантии и господь бог не дает.

Кому в первую очередь необходимо вакцинироваться?

В первую очередь необходимо вакцинироваться добровольцам, которые входят в группу риска: сотрудники образовательных учреждений, медицинских организаций, социальных сфер обслуживания – все, кто по роду своей деятельности контактируют с большим количеством населения; пациенты старше 60 лет, а также пациенты с множеством хронических заболеваний, так как самые серьёзные осложнения возникают именно у этой группы населения.

Кому нельзя делать прививки от коронавируса?

Вакцину нельзя ставить людям моложе 18 лет. Еще противопоказаниями являются: беременность и кормление грудью. Кроме этого, на момент вакцинации у человека не должны быть признаки ОРВИ и в течение месяца до вакцинации не должно быть обострений хронических заболеваний.

Также прививку нельзя делать людям, имеющим гиперчувствительность к компонентам вакцины. Если пациент страдает тяжелыми формами аллергических заболеваний, необходима консультация лечащего врача. А в некоторых случаях может понадобиться и заключение иммунизационной комиссии из терапевтов, гематолога и заведующих отделениями, которая решит, можно ли пациенту поставить прививку или у него медотвод.

Были ли выявлены у привитых от коронавируса в вашем медучреждении побочные реакции и осложнения?

С начала вакцмнации мы получили  300дозы.  Из них в нашем медучреждении привилось около 2700 человек. Тяжелых осложнений ни у кого не возникло. Наблюдались только реакции на препарат, которые описаны в инструкции: мышечная боль, озноб, температура, боль в месте укола — все эти симптомы прошли в течение двух дней. Еще в инструкции к препарату описан ряд поствакцинальных побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, боль в желудке. Но к нам пациенты с такими жалобами не обращались.

У большинства вакцинированных коллег появилась припухлость в месте введения инъекции. У некоторых — признаки ОРВИ: ломота в суставах, слабость, недомогание, головная боль, гипертермия. Все симптомы держались один-два дня.

В поликлинике №1 ГБУ РД «ГКБ»  прививку от коронавируса может поставить любой желающий, независимо от места жительства?

Любой житель Махачкалы может записаться на вакцинацию от COVID-19 в нашей поликлинике, независимо от прописки, через сайты Госуслуги (в разделе «Запись к врачу»). Записаться также можно в регистратуре. С собой нужно иметь документ удостоверяющий личность и СНИЛС.

Может ли человек после перенесенной короновирусной инфекцией заразиться повторно?

Да, из врачебной практики  было отмечено, что пациенты, которые в первую волну короновирусной инфекции переболели, в том числе и в лёгкой форме, во вторую,  заболевание у них протекало с осложнениями, клиническими проявлениями вирусной пневмонии. Титр антител у таких пациентов быстро снижался, поэтому в рекомендациях по вакцинации – таким пациентам нужно прививаться, после выздоровления.

Подробнее
Навигация